Основным источником инфекции при ВУИ является мать ребенка, из организма которой возбудитель проникает в организм плода (вертикальный механизм передачи). При этом инфицирование происходит как восходящим, трансплацентарным и трансовариальным путями, так и контактным, и аспирационным (непосредственно во время родов) путями. Причем для антенатальных инфекций наиболее типичен гематогенный, а для интранатальных - восходящий пути инфицирования. Доказано, что на сегодня наиболее частыми инфекциями, которые передаются от матери плоду, являются сексуально трансмиссибельные бактериальные инфекции, среди которых наиболее часто встречаются генитальный хламидиоз и генитальный герпес.
В патогенезе возникновения и развития ВУИ особое значение имеет срок беременности. Плод до 12 - 14 недель беременности не реагирует на инфекционные антигены, так как у него отсутствуют иммунокомпетентные клетки, иммуноглобулины и не проявляются иммунные реакции. Инфекционное повреждение эмбриона на 3 - 12-й неделе обычно связано с вирусной инфекцией, свободно проникающей через хорион. Поскольку в этот период (период - органогенеза, плацентации), как было указано выше, плод еще не имеет систем противоинфекционной защиты, то ВУИ приводят к формированию пороков развития (тератогенный) или гибели эмбриона (эмбриотоксический эффект).
С началом II триместра беременности механизм воздействия восходящей инфекции меняется из-за слияния deciduas capsularis с deciduas parietalis*. В это время восходящая инфекция может проникнуть к плоду из влагалища или шеечного канала. С этого срока беременности внутренний зев шеечного канала соприкасается с водными оболочками плода и при наличии инфекции микроорганизмы проникают в околоплодные воды. Антимикробные свойства амниотическая жидкость приобретает лишь после 20-й недели беременности, когда в ответ на воздействие инфекционного агента развивается воспалительная пролиферативная реакция, ограничивающая дальнейшее проникновение инфекции, благодаря появлению лизоцима, комплемента, интерферонов, иммуноглобулинов.
* Decidua (децидуальная оболочка) - это слизистая оболочка матки после имплантации. Децидуальная оболочка с 4-го месяца после оплодотворения и до родов имеет три части: Decidua basalis - та часть слизистой оболочки матки, которая расположена под плацентой. Decidua capsularis - покрывает эмбрион и отделяет его от полости матки. Decidua parietalis - остальная слизистая оболочка матки, по сторонам и напротив места имплантации. По мере роста Decidua capsularis и Decidua parietalis соприкасаются друг с другом и соединяются.
В III триместре беременности антибактериальная защита околоплодных вод возрастает. В этот период в воспалительной реакции тканей плода преобладает роль экссудативного компонента, когда в ответ на проникновение инфекции развиваются воспалительные лейкоцитарные реакции у плода (энцефалит, гепатит, пневмония, интерстициальный нефрит).
Особенно опасным при ВУИ во II и III триместрах беременности является повреждение головного мозга плода, которое проявляется различными тяжелыми нарушениями в формировании мозга: гидроцефалия, субэпендимальные кисты, кистозная дегенерация вещества мозга, аномалии развития коры, микроцефалия (возможно также развитие вентрикулита), что, в свою очередь, приводит к умственной отсталости, задержке психомоторного развития детей.
Изменения состояния плода и функционирования фетоплацентарной системы, вызванные внутриутробным инфицированием плода, отражаются на составе и свойствах амниотической жидкости. При попадании в амниотическую жидкость инфекционного агента происходит его беспрепятственное размножение с последующим развитием хорионита (плацентита) и хориоамнионита. Развивается синдром «инфекции околоплодных вод». Плод оказывается в инфицированной среде, что создает благоприятные условия для заражения плода контактным путем, т.е. через кожу, слизистые оболочки, респираторный и желудочно-кишечный тракты. При заглатывании и аспирации инфицированных вод у новорожденного появляются такие признаки внутриутробной инфекции, как пневмония, энтероколит, везикулез, омфалит, конъюнктивит и др.
При внутриутробном инфицировании (на фоне амнионита), как правило, имеет место многоводие, которое обычно носит вторичный характер, вследствие изменения соотношения процессов продукции и резорбции околоплодных вод клетками амниотического эпителия на фоне поражения почек или мочевыводящих путей плода. Вызванные ВУИ сосудистые расстройства приводят к плацентарной недостаточности.
Типичным проявлением внутриутробного инфицирования служат невынашивание беременности и преждевременные роды вследствие того, что бактериальные фосфолипазы запускают простагландиновый каскад, а воспалительные токсины оказывают повреждающее действие на плодные оболочки. К тому же фосфолипазы грамотрицательных бактерий способствуют разрушению сурфактанта в легких плода, что в последующем проявляется у новорожденного респираторными расстройствами.
В настоящее время выделяют следующие типы внутриутробных поражений при ВУИ:
- бластопатия (при сроке гестации 0 - 14 дней): возможны гибель эмбриона, самопроизвольный выкидыш или формирование системной патологии, сходной с генетическими заболеваниями;
эмбриопатия (при сроке гестации 15 - 75 дней): характерны пороки развития на органном или клеточном уровнях (истинные пороки), самопроизвольный выкидыш;
ранняя фетопатия (при сроке гестации 76 - 180 дней): характерно развитие генерализованной воспалительной реакции с преобладанием альтеративного и экссудативного компонентов и исходом в фиброзно-склеротические деформации органов (ложные пороки), прерывание беременности;
поздняя фетопатия (при сроке гестации 181 день - до родов): возможно развитие манифестной воспалительной реакции с поражением различных органов и систем (гепатит, энцефалит, тромбоцитопения, пневмония).
Врожденная аспирационная пневмония может проявиться и на 2 - 3-й день жизни. С момента рождения у детей наблюдаются признаки дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, часто притупление перкуторного звука и мелкопузырчатые влажные хрипы. Течение внутриутробной пневмонии тяжелое, поскольку в результате аспирации выключаются из дыхания обширные участки легкого (нижняя и средняя доли) вследствие обтурации бронхов инфицированными околоплодными водами, содержащими примесь мекония, чешуек кожи плода.
Энтероколит у новорожденных возникает в результате проникновения возбудителя вместе с околоплодными водами в желудочно-кишечный тракт. Диспепсические явления обычно развиваются на 2 - 3-е сутки жизни. Характерны вялое сосание, срыгивание, вздутие кишечника, гепатоспленомегалия, расширение венозной сети передней брюшной стенки, частый жидкий стул. При микробиологическом исследовании кишечного содержимого преобладание клебсиелл, протея и синегнойной палочки.
Поражение ЦНС при ВУИ у новорожденных может быть как первичным (менингит, энцефалит), так и вторичным, обусловленным интоксикацией. При поражении сосудистых сплетений боковых желудочков мозга развивается врожденная гидроцефалия. Необходимо уделять внимание таким симптомам, как вялость, плохое сосание, срыгивание, замедленное восстановление или вторичное снижение массы тела, задержка заживления пупочной ранки, развитие омфалита.
Типичными симптомами инфекционной интоксикации у новорожденного являются нарушения дыхания и тканевого метаболизма. Отмечается бледно-цианотичная окраска кожных покровов с выраженным сосудистым рисунком. Интоксикация сопровождается нарушением экскреторной функции печени и почек, увеличением селезенки и периферических лимфоузлов.
Можно выделить 3 этапа в диагностике внутриутробного инфицирования:
- диагностика во время беременности;
ранняя диагностика в момент рождения ребенка;
диагностика при развитии клинических признаков инфекции в раннем неонатальном периоде.
Прямые методы лабораторной диагностики - кордоцентез, темнопольная микроскопия, ПЦР, ИФА (определение антител в крови к хламидиям, микоплазмам и уреаплазмам, ЦМВ и ВПГ), культуральное исследование - позволяют обнаружить возбудителя в биологических жидкостях или биоптатах тканей инфицированного ребенка. Косвенные методы диагностики ВУИ включают клинические симптомы матери, УЗИ и помогают поставить лишь предположительный диагноз ВУИ. К скрининговым тестам ВУИ у новорожденных относятся исследования мазков амниотической жидкости, плаценты, посевы пуповинной крови и содержимого желудка новорожденного, иногда культуральное исследование крови. «Золотым стандартом» постдиагностики ВУИ является гистологическое исследование плаценты, пуповины и плодных оболочек.
Любые изменения гомеостаза в организме матери находят свое отражение в клеточных и химических показателях амниотической жидкости, которые очень тонко характеризуют течение патологического процесса, в связи с чем амниотическая жидкость может служить важным диагностическим материалом. По мнению И.В. Бахаревой (2009), наиболее значимым в диагностике ВУИ является определение антимикробной активности амниотической жидкости, основанной на миграции в ней лейкоцитов при скоплении в околоплодной оболочке бактерий, превышающем 10х 3 КОЕ/мл. Появление в околоплодных водах большого числа лейкоцитов, увеличение цитоза за счет эпителиоцитов без обнаружения микрофлоры могут свидетельствовать о ВУИ.
С сексуально трансмиссибельными бактериальными инфекциями справляются современные антибиотики. Лечение инфицированных беременных всегда сопряжено с определёнными ограничениями из-за неблагоприятного действия антибиотиков на плод. Антибиотики - макролиды («новые» макролиды) лишены этого неприятного свойства (например, вильпрафен [джозамицин]). Более сложным представляется лечение вирусных инфекций, поскольку все они обладают способностью пожизненного сохранения в организме с периодической реактивацией при снижении иммунитета. Несмотря на обширный список иммуномодуляторов и иммуностимуляторов, их применение во время беременности весьма ограничено, если не сказать противопоказано. Новые противогерпетические препараты также имеют ограниченное применение у беременных и новорожденных.
Наличие микробов и воспалительный процесс в матке могут убить малыша. Внутриутробное инфицирование плода является одним из важнейших негативных факторов, нарушающих нормальный рост и развитие ребенка.
Чаще всего микробы попадают к малышу восходящим путем через влагалище
Внутриутробное инфицирование плода
Проникновение микроорганизмов к ребенку в любом сроке беременности может нанести непоправимый вред на здоровье и жизнедеятельность малыша. Внутриутробное инфицирование плода (ВУИ) – это патологическое состояние, при котором в околоплодных водах, плаценте и в тканях эмбриона находят различные патогенные микробы. К наиболее опасным относятся:
- Вирусы (герпес, краснуха, парвовирус, цитомегаловирус, папилломавирус);
- Условно-патогенные микробы (эшерихии, кишечная палочка, гарднереллы, уреаплазмы, грибки кандида);
- Инфекции, передающиеся половым путем (хламидии, трихомонады, микоплазмы);
- Разнообразные сочетания микроорганизмов (смешанный вариант).
При проведении обследования в 1 триместре врач назначит комплексное обследование, включающее сдачу анализов на инфекции (мазки, посевы, ПЦР). Обнаружив проблему, надо провести лечение, чтобы предупредить нарушение развития малыша, но надо понимать – наличие микробов вовсе не означает, что обязательно будет внутриутробное инфицирование плода.
Причины попадания микробов к плоду
Выделяют 3 группы факторов, являющихся причиной патологии. Внутриутробное инфицирование плода возникает на фоне следующих причин:
- Хронические очаги воспаления в любом из органов и систем будущей мамы;
- Процедуры и инвазивные обследования во время вынашивания ребенка;
- Осложнения в родах.
В большинстве случаев источником микробного инфицирования для ребенка является мать. Основные пути попадания микроорганизмов к плоду – через кровь (гематогенный), из влагалища и цервикального канала (восходящий), из брюшной полости (нисходящий). Выделяют следующие факторы риска:
- любые острые инфекционно-воспалительные болезни у беременной на любом сроке вынашивания;
- бессимптомно протекающие хронические заболевания, обостряющиеся во 2-3 триместре;
- наличие болезней, снижающих иммунную защиту (диабет, ожирение, аутоиммунная патология);
- истмико-цервикальная недостаточность (несостоятельность шейки матки);
- проведение любых инвазивных лечебно-диагностических процедур;
- нарушение целостности плодных оболочек;
- изменение проницаемости плаценты во 2-ой половине беременности.
Вероятность неблагоприятного исхода при микробной патологии высока – внутриутробное инфицирование плода является основной причиной преждевременных родов, пороков развития и перинатальной смертности.
Признаки ВУИ
Беременность изменяет иммунные реакции в организме. Внутриутробное инфицирование плода далеко не всегда можно выявить во время вынашивания, что обусловлено следующими особенностями инфекционно-воспалительного процесса:
- Бессимптомное протекание;
- Отсутствие четких диагностических признаков;
- Высокая вероятность активации микробов при любых осложнениях беременности;
- Невозможность прогнозирования состояния плода и новорожденного.
У тотального большинства беременных женщин нет никаких жалоб. Только у 10-12% беременных можно обнаружить типичные ультразвуковые признаки ВУИ:
- изменение количества (многоводие, маловодие) и качества околоплодных вод (взвесь в жидкости);
- несоответствие веса сроку беременности и задержка развития ребенка (гипотрофия);
- фетопатии (различные варианты патологии внутренних органов и систем плода);
При отсутствии жалоб и выявлении хотя бы одного из УЗ признаков врач назначит полное обследование, которое поможет определить функциональное состояние и риск для жизни малыша.
Каждая женщина мечтает родить здорового и умного ребенка
Последствия ВУИ для малыша
В лучшем случае внутриутробное инфицирование плода станет причиной преждевременных родов, в худшем – спровоцирует пороки развития и гибель ребенка. К негативным последствиям ВУИ относятся:
- Деформация эмбриона, гипоплазия и отслойка хориона в 1 триместре;
- Изменение толщины и структуры плодного места;
- Тяжелые несовместимые с жизнью пороки у плода;
- Гидроцефалия, кисты в сосудистых сплетениях головного мозга;
- Патологические изменения в сердце;
- Расширение почечных структур (пиелоэктазия);
- Увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия);
- Расширение петель кишечника;
- Прогрессирующая задержка роста и развития;
- Отечность тканей и внутренних полостей (водянка плода);
- Укорочение и открытие шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность).
Вне зависимости от исхода, важно понимать – ВУИ является одной из основных причин рождения больного ребенка.
Лечебная тактика при ВУИ
Хронические очаги инфекции женщине надо вылечить до наступления беременности. Любое острое заболевание во время беременности необходимо лечить, строго соблюдая назначения доктора (отказ от антибиотиков из-за страха повредить малышу является одной из причин ВУИ). При отсутствии симптомов и обнаружении инфекции в анализах важно провести полноценный курс терапии. От бактерий избавиться проще, сложнее с вирусами (часть эффективных антибиотиков безопасны для плода, но сильные противовирусные препараты нельзя применять во время вынашивания). Внутриутробное инфицирование плода – это реальная опасность для жизни малыша, предотвратить которую помогут лекарственные препараты и правильно проведенная прегравидарная подготовка.
Внутриутробные инфекции при беременности
Внутриутробные инфекции – группа заболеваний, вызываемых различными возбудителями вирусного или инфекционного характера. Попадая в организм матери, возбудитель провоцирует воспалительный процесс, который локализуется в половых органах, и не только. Заболевая, беременная женщина способна заразить будущего ребенка. Заражение может происходить в разные периоды беременности, поражая плод от состояния эмбриона до новорожденного.
Статистика неутешительна: около 10% новорожденных инфицируются внутриутробно. Риск заражения зависит от ряда факторов, таких как:
состояние иммунитета матери;
тип возбудителя;
эпидемиологическая ситуация в конкретном регионе.
Этиология
При отсутствии должного лечения возбудитель может жить в организме годами, а болезнь протекать бессимптомно. Список потенциальных возбудителей достаточно широк – от простейших грибов до бактерий и вирусов.
Возбудителями могут выступать:
вирусы различной этиологии (краснухи, простого герпеса, энтеровирусы ЕСНО, Коксаки, цитомегалии, папилома- и парвовирус, гриппа, кори, полиомиелита, вирус иммунодефицита человека);
бактериальные агенты (стафилококки, бледная трепонема, хламидии, кишечная палочка, клебсиелла, протея, энтеробактерии, стрептококки);
грибковые инфекции (рода Candida );
микст-инфекции, носящие смешанный характер. Обусловлены наличием нескольких инфекций или вирусов.
После заражения могут быть диагностированы такие тяжелые заболевания как:
вирусный гепатит;
цитомегаловирус;
листериоз;
микоплазмоз;
уреаплазмоз;
трихомониаз;
Существует несколько путей проникновения инфекций от матери к плоду:
Гематогенно-трансплацентарный. Этот путь является самым распространенным. Через него в основном проникают вирусы, попадая в плаценту.
Трансмуральный – через инфицированный эндометрий в матку.
Нисходящий – воспалительный процесс локализуется в области придатков матки.
Контактно-плацентарный (восходящий) – довольно редкий путь. Прохождение инфекции происходит из половых путей матери в матку, а затем к плоду. Свойственно для бактериальных инфекций.
Контагиозный – при прохождении плода через родовые пути. В таких случаях обычно назначается Кесарево сечение. Исход родов будет зависеть от времени, когда произошло заражение: чем позже, тем больше шансов на благоприятный исход.
Признаки внутриутробных инфекций
Часто инфекционные болезни протекают абсолютно бессимптомно. Иногда воспаление внутренних половых органов видно в зеркалах при осмотре гинекологом. В остальных случаях воспаление можно выявить только по результатам анализов.
Существует ряд признаков и симптомов, схожих по своей этиологии, но свидетельствующих абсолютно о разных заболеваниях. Это может быть сыпь на теле и на половых органах, зуд, жжение, боль в области малого таза. Однако, очень часто инфекции не дают о себе знать явными внешними признаками.
Поражение плода в разные сроки беременности имеют свои отличительные особенности. Существует два понятия: эмбриопатия и фетопатия.
Эмбриопатия – заболевания зародыша со 2-ой по 10-ю неделю беременности. На этом сроке возможны самопроизвольные аборты либо развитие истинных пороков плода вследствие его поражений на клеточном уровне.
Фетопатия – заболевания плода на сроках от 10-ти до 40-ка недель. Характеризуется сложными пороками развития, может поражать внутренние органы, центральную нервную систему, головной мозг плода.
Лечение внутриутробные инфекции при беременности
Врачом оценивается риск для плода и матери, принимается решение о препаратах, схеме приема и дозировке. В зависимости от вида инфекции иногда показано даже прерывание беременности.
Основными методами лечения являются:
Прием антибактериальных препаратов, которые обычно назначаются во втором триместре беременности. В этот период плод уже защищен плацентой, и негативное влияние на него лекарственных средств значительно снижается.l Введение иммуноглобулинов, которые способны повысить сопротивляемость иммунитета. Применяется при вирусных инфекциях, например, герпетической. Проведение профилактики недостаточности плаценты: здоровая плацента является своего рода защитным барьером. Она надежно защищает плод от распространения инфекции. Профилактика включает в себя прием препаратов, которые улучшают кровообращение, снижают тонус матки. Часто назначаются метаболические комплексы, улучшающие питание плода.
Профилактика внутриутробные инфекции при беременности
Лучшим способом профилактики является планирование беременности. Оба партнера обязаны обратиться в медицинское учреждение и пройти полное обследование. Обязательными являются анализы на все виды половых инфекций, в том числе скрытых. При выявлении любого вируса или инфекции необходимо пройти курс лечения как мужчине, так и женщине. После анализ сдается повторно. При негативном результате организму необходимо дать время для восстановления, и на этот период планирование беременности откладывается.
