Подтяжка век оперативным путём и без хирургического вмешательства. Методики проведения подтяжки

Нет ничего постыдного в признании того, что вы хотите большую грудь. Хотя вы можете задаваться вопросом, как же сделать грудь большой без операции? Но тем не менее выход есть. Если вы хотите иметь большую грудь, вы можете делать некоторые упражнения, попробовать медицинские средства или даже прибегнуть к хитростям, чтобы ваша грудь выглядели больше. Хотите знать, как получить большую грудь без хирургического вмешательства? сайт поможет вам разобраться даже в этом щекотливом вопросе.

Способы увеличить грудь естественным путем без операций и инъекций

Шаг 1. Занятия спортом.

1. Делайте отжимания.

Отжимания - это не только отличные упражнения для ваших трицепсов, но они также могут усилить грудные мышцы, расположенные ниже груди. Слишком много отжиманий сразу может напрягать руки, поэтому начните с выполнения всего по 2 или 3 подхода из 10 отжиманий за один день, если вы достаточно сильны физически. Если отжимания новы для вас, начните с 2 подходов из 5 отжиманий. Когда вы более-менее втянетесь, то сможете «подталкивать» себя, чтобы делать больше таких упражнений каждый день.

• Начните с живота лежа на полу и положа руки прямо под плечи.
• Медленно подталкивайте свое тело вверх в положение доски, нажимая на землю, пока ваши руки не выпрямятся, когда вы встанете на ноги.
• Опуститесь на землю, не позволяя животу коснуться пола и снова поднимитесь.
• Если это окажется слишком сложным, начните с отжиманий, удерживая колени и стопы на полу. Это отличная тренировка для вашей груди.

2. Поднимайте гантели.

Пойдите в тренажерный зал и работайте с проверенным тренером, если вы новичок. Это еще одно замечательное упражнение, которое может помочь укрепить грудные мышцы. Все, что вам нужно сделать, это найти подходящие гантели, которые достаточно тяжелы, но не настолько тяжелые, что смогут вызвать напряжение (где-то около 7-12 фунтов), когда вы их поднимаете вверх. Вы также можете просто выполнять это упражнение дома без скамейки для тренировки.

3. Качайте пресс опираясь о стену.

Это еще одна версия отжимания, в которых задействованы также плечи и грудные мышцы. Стойте примерно в двух футах от стены, прижав ладони к стене, и ваши руки прямо. Затем, наклонись к стене, пока ваши локти не согнуты, сохраняя ваши ноги в значительной степени там, где они были. Используйте свои руки и бицепсы, чтобы выпрямиться снова. Вы можете думать об этом упражнении как об отжимании от стены. Повторите 10 стенных отжиманий по 2 подхода для первого раза.

4. Сделайте скручивания.

Эти упражнения сделают ваш живот более плоским и укрепят ваши мышцы. Положите руки на бедра и согните колени. Ноги находятся на земле, теперь присядьте. Затем, откиньтесь назад, ногами и руками в том же положении. Повторите десять раз для своего первого подхода. Если не хотите переусердствовать, делайте около 1 или 2 подхода в день идеально.

Шаг 2. Следите за питанием

1. Наберите немного в весе.

В этом нет ничего страшного. Если вы действительно хотите естественным образом увеличить грудь, тогда все, что вам нужно сделать, это немного прибавить в весе. Ваша грудь будет полнеть потихоньку вместе с вашим животом, бедрами и другими частями тела, которые, как правило, набирают вес легче, чем остальные. Вы, конечно, можете отказаться, но это самый надежный способ получить желаемый результат. Чтобы набрать вес, просто увеличьте потребление калорий, сосредоточьтесь на более насыщенных продуктах, таких как сыры и сладкие продукты, печенье. Или просто ешьте больше еды, которую любите, и которая одновременно считается здоровой.

2. Ешьте больше продуктов, содержащих эстроген.

Эстроген - женский половой гормон, который, помимо всего прочего, ответственен за увеличение размера вашей груди. Хотя ваше тело будет естественным образом производить эстроген, пока вы переживаете половую зрелость, и даже до 18 или 19 лет, нет никакого вреда в том, чтобы сосредоточиться на еде, содержащей эстроген, чтобы помочь вашей груди стать немного больше. Вот некоторые продукты, которые, как известно, богаты эстрогеном:

• Чечевица и нут
• Лима и фасоль
• Молочные продукты, такие как сыр и йогурт
• Семена пажитника
• Специи, такие как шалфей, клевер и орегано
• Фрукты, такие как яблоки, вишня и сливы
• Овощи, как свекла, морковь и огурцы
• Зерна, такие как рис, ячмень и пшеница

3. Ешьте продукты, содержащие фитоэстроген.

Фитоэстроген пригодится, когда уровень эстрогена низкий, тогда фитоэстроген берет верх и помогает в увеличении размера груди. Исследования показали, что фитоэстрогеновые таблетки увеличивают размер грудной ткани у женщин до менопаузы. Также существует множество вкусных продуктов, содержащих его, поэтому нет никакого вреда в добавлении их к вашему рациону. Вот некоторые продукты, богатые фитоэстрогенами:

• Орехи, такие как фисташки, грецкие, кешью и каштаны
• Напитки, такие как красное вино, белое вино, черный чай и зеленый чай
• Фрукты, как персики, клубника и малина
• Льняное семя
• Зеленые бобы или тыква

4. Избегайте принимать таблетки с эстрогеном или добавок эстрогена.

В то время как есть продукты, которые содержат эстроген и фитоэстроген в умеренных количествах, может увеличить ваш размер груди, вы не должны принимать эстрогеновые таблетки по той же причине. Если вы думаете, что у вас есть потребность в этих таблетках, тогда следует проконсультироваться со своим врачом, но не занимайтесь самоназначением.

К сожалению, одно и то же лекарственное средство, которое увеличивает размер груди, связано с раком молочной железы, сгустками крови и другими заболеваниями, которые определенно не могут увеличить размер вашей груди.

В некоторых исследованиях утверждается, что нет доказательств того, что эстроген или фитоэстроген вообще способны увеличивать размер груди.

Шаг 3. Хитрости для визуального увеличения груди

1. Носите бюстгальтер, который подходит вам правильно.

Исследования показывают, что до 8 из каждых 10 женщин носят неправильный размер бюстгальтера. Ношение бюстгальтера, который слишком мал, может на самом деле сделать вашу грудь визуально меньше, а не больше, а носить бюстгальтер, который слишком велик, может привести к тому, что ваши груди будут свисать более свободно и, следовательно, могут также сделать их меньше в размере, чем они есть на самом деле. Трюк для увеличения груди? Носите бюстгальтер, который идеально подходит вам.

2. Носите мягкий бюстгальтер или с push - up эффектом.

Это еще одна быстрая и легкая коррекция ваших форм. Мягкий бюстгальтер может сделать вашу грудь немного более крупной, а бюстгальтер с push-up поможет приподнять. Главное не переборщить в выборе бюстгальтера, чтобы не сделать свои размеры неестественно огромными, ведь это может быть слишком заметно.

3. Контурирование груди с помощью косметики для макияжа.

Звучит экстремально, не правда ли? Это совершенно не так. Женщины постоянно контурируют свою грудь с помощью косметики, особенно на съемочных площадках. Это создает иллюзию более легкого размера и требует лишь нескольких мазков кистью. Но не забудьте также позаботиться о том, чтобы не краска не испачкала одежду. Вы можете даже купить комплект косметики для этой цели, если вы действительно заинтересованы.

4. Займитесь своей осанкой.

Возможно, твоя мама таки была права, повторяя тебе «Не сутулься!», когда ты была маленькой девочкой. Это самый простой и быстрый способ сделать вашу грудь более пышной. Имея хорошую осанку, удерживая спину прямо, ваши плечи естественно приподнимутся, и не только заставят вас выглядеть выше и увереннее, но это также сделает вашу грудь немного больше визуально.

5. Носите одежду, которая подчеркивает ваш бюст.

Это еще один простой трюк. Носите топы с кружевным рисунком в области груди и попробуйте рубашки с глубоким вырезом, который сможет скрыть, что ваша грудь на самом деле выглядит меньше. Топы, которые имеют один цвет над грудью и другой цвет под ней, также могут провернуть фокус с вашим настоящим размером изрядно его увеличив.

Шаг 4. Сохраните благоразумие.

1. Не глотайте чудо-таблетки для мгновенного увеличения груди.

Это правда: некоторые противозачаточные таблетки, как известно, увеличивают размер груди. Тем не менее, вы не должны идти к врачу, чтобы получить рецепт только по этой причине. Если вы только начали проявлять сексуальную активность, страдали от трудных периодов или имели еще одну причину желания попробовать противозачаточные таблетки, лучше поговорить со своим врачом о том, является ли это правильным решением для вас.

2. Имейте терпение.

Если вы молодая девушка, ваша грудь, возможно, еще не достигла своего размера. Половое созревание влияет на всех по-разному, и, если вы чувствуете, что ваша грудь уже достигла своего полного размера, они могут естественным образом расти в ваши поздние подростковые годы или даже позже в некоторых случаях в рамках процесса полового созревания. По мере того, как вы становитесь старше, вы также, естественно, можете немного похудеть или решить, что прием таблеток правилен для вас, и ваша грудь может в конечном итоге расти без вашего внимания.

3. Остерегайтесь мошенничества.

Вы можете найти много добавок, таблеток или даже инъекций, которые якобы «проверены» многими и на самом деле работают. Тем не менее, существует очень мало таблеток или добавок, которые, как доказано, работают естественным образом и которые не имеют отрицательных побочных эффектов. Лучше делать что-то естественным путем, используя диету, упражнения, или даже лучше совсем оставить идею увеличения размера груди, чем делать что-то, что может нанести вред вашему организму.

4. Не прибегайте к ботоксу.

Забудьте об этом. Многие женщины в возрасте от 30 до 50 лет платят до 2000 долларов, чтобы дать сделать себе подтяжку груди. Хотя исследования еще не подтвердили, является ли это опасным шагом, некоторые врачи говорят, что эффект едва ли стоит того и едва отличается от вашего настоящего размера.

Подведем итоги!

Что ж теперь вы знаете все секреты и уловки от сайт, которые гораздо лучше и безопаснее всяких операций по увеличению груди. Не стоит впадать в депрессию или комплексовать из-за своих якобы неидеальных размеров, ведь всегда найдется человек, который полюбит вас такой, какая вы есть и ему будет абсолютно не важен ваш вес, размер груди или рост. Все люди разные и поэтому уникальны. Будьте собой и стремитесь к саморазвитию как духовному, так и физическому и все будет хорошо.

Питер Феди (Peter F. Fedi) и Уильям Киллой (William J. Killoy)

Хронический пародонтит взрос­лых является заболеванием, ко­торое не может быть вылечено полностью. Течение этого заболевания можно остановить при проведении пра­вильного лечения, однако само заболе­вание напоминает сахарный диабет или гипертонию.

После выявления этих со­стояний лечение направлено на задерж­ку прогрессирования заболевания, при­чем необходимо полное сотрудничество пациента с врачом. Сам пациент должен прилагать все усилия для предотвраще­ния ухудшения состояния.

Хронический пародонтит взрослых развивается в результате действия мик­роорганизмов, которые внедряются со стороны бороздки у предрасполо­женных заболеванию пациентов. Необ­ходимо предпринимать меры для устра­нения предрасполагающих факторов или уменьшить количество микроорга­низмов и продуктов их жизнедеятель­ности до того уровня, когда с подобной патологической нагрузкой иммунная система пациента будет в состоянии эффективно бороться.

Хронический пародонтит взрослых развивается в результате действия бакте­рий, живущих в зубном налете. Налет может быть плотно прикреплен к по­верхности зуба или представлять собой слабо прикрепленный поддесневой на­лег. Бактериальный палет - это живая, высокоорганизованная и сложная мик­робиологическая экосистема. Количест­во и активность бактерий внутри налета увеличиваются до достижения критиче­ской массы, когда организм более не мо­жет справляться с ними. Критическая масса индивидуальна для каждого наци­ста и для каждого участка полости рта. Иммунная система пациента играет важную роль в защите организма, так же, как генетические факторы, местные факторы и другие системные защитные механизмы (см. главы 2, 3 и 4).

Основная задача при лечении заболе­ваний пародонта заключается в сниже­нии количества микроорганизмов до уровня, приемлемог о для организма- хозяина. Многие клиницисты предпо­читают выполнять хирургические вме- шагеліютва, другие больше применяют антимикробные средства, однако боль­шинство специалистов комбинируют эти два основных метода лечения. Вы- бор способа лечения зависит от многих факторов, к которым относятся: сте­пень тяжести заболевания, способность и желание пациента участвовать в лече­нии пародонтита.

ПОКАЗАНИЯ

Показаниями для проведения нехирур­гического лечения хроническою паро­донтита взрослых леї кой и средней сте­пени е применением антимикробных средств являются:

1. Отказ пациента от хирургического вмешательства.

2. Отсутствие у пациента желания или возможности обеспечивать хоро­шую самостоятельную гигиену по­лости рга.

3. Наличие карманов глубиной 5 мм или меньше.

4. Наличие единичных карманов глуб­же 5 мм.

5. Наличие анатомических условий, препятствующих проведению хирур­гического вмешательства.

Целями являются:

1. Остановка заболевания посредством уменьшения бактериальной нагруз­ки до уровня, соответствующего здо­ровому состоянию пародонта.

2. Регенерация утерянных т каней паро- допта для длительного сохранения имеющихся зубов.

3. Поддержание здорового состояния в течение дли гельного периода после остановки заболевания.

В настоящей главе представлена про­грам малечения хронического пародон­тита взрослых.

Эта программа состоит из шести этапов и может быть исполь­зована для устранения большинства проблем, связанных с хроническим па­родонтитом. Программа включает мно­гие вмешательства и процедуры, кото­рые уже были описаны в других главах настоящей книги.

Правильное проведение антими­кробной терапии без хирургического вмешательства требует значительных затрат времени и внимания кдеталям.

Шесть этапов лечения:

1. Анализ этнического случая.

2. Инструктаж пациента.

3. Профессиональное устранение бак­териального налета.

4. Самостоятельная гигиена полости рта.

5. Повторный осмотр.

6. Поддерживающее лечение.

Клинические исследования показа­ли, что нехирургическое лечение хро­нического пародонтита взрослых может быть высокоэффективным. Однако не­обходимо регулярно проводить осмот­ры пациента, а в некоторых трудно под­дающихся лечению участках или при повторном возникновении заболева­ния иногда требуется проводить более агрессивную терапию.

ЭТАП 1: АНАЛИЗ

КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Анализ клинического случая включает проведение всех необходимых меро­приятий для:

1. Диагноза.

2. Выявления причины заболевания.

3. Определения прогноза.

4. Составления плана лечения.

Детально обсуждение каждой из со­ставляющих анализа клинического слу­чая проведено в главе 6 (Диагностика, определение прогноза и составление плана лечения). Коротко анализ клини­ческого случая можно представить сле­дующим образом.

Визуальное обследование заключается в определении цвета, контура и плот­ности тканей десны. Необходимо от­метить и документировать все откло­нения от нормы.

В шести точках вокруг каждого из зубов необходимо измерить глубину паро- донтальных карманов. Сама по себе глубина карманов не является при­знаком заболевания, однако чем глубже карман, тем больше вероят­ность наличия патологическою со­стояния.

Необходимо отметить факты кровото­чивости иди экссудации после зон­дирования. Эти признаки часто яв­ляются показателями активности за­болевай ия. И н о гда кровот оч и воет ь возникает через некоторое время по­сле проведения зондирования, и тог­да это может остаться незамеченным из-за проглатывания крови пациен­том. Поэтому оценку кровоточивости проводят, оценивая ее после зондиро­вания каждых 4-6 зубов. Кровоточи­вость при аккуратном зондировании является одним из наиболее важных симптомов воспаления.

Необходимо определить зону керати­низированной прикрепленной дес­ны. Недостаток кератинизирован­ной десны нужно документировать.

Необходимо определит!, и документи­ровать степень подвижности зубов.

Необходимо отметить зубы, в области которых имеется травматическая ок­клюзия.

Необходимо выявить и документиро­вать участки скопления налета, а так­же отметить гигиенический индекс. Был разработан ряд специальных те­

стов. Когда они станут коммерчески доступными, они могут стать частью диагностического процесса. Некото­рые из таких диагностических гсстов и приспособлений описаны в главе 6.

После сбора всех необходимых дан­ных может быть поставлен диагноз. При разработке плана лечения полезно учитывать следующую классификацию заболеваний пародопга:

Клинический случай, тип I: Гингивит. Цвет десны: варьирует от розового

до красною.

Воспаление: поверхностное.

Кровоточивость; при легком зонди­ровании.

Глубина при зондировании; обычно от I мм до 4 мм.

Потеря кости: нет.

Клинический случай, тип II: Хрониче­ский пародонтит легкой степени. Цвет десны: варьирует от розового до красною.

Воспаление: распространяется на альвеолярный отросток и пародон- тальную связку.

Кровоточивость: при легком зонди­ровании.

Глубина при зондировании; обычно от 4 мм до 5 мм.

Потеря кости: начальная.

Клинический случай, тип III: Хрониче­ский пародонтит средней степени. Цвет десны: варьирует от розового до красног о и пурпурного. Воспаление: распространяется глуб­же па кость и пародонтальную связку. Кровоточивость: при легком зонди­ровании.

Глубина при зондировании: обычно от 5 мм до 6 мм.

Потеря кости; средняя.

Клинический случай, тип IV; Хрониче­ский пародонтит тяжелой степени. Цвет десны: варьирует от красного до пурпурного.

Воспаление: выраженное и глубокое. Кровоточивость: при легком зонди­ровании.

Глубина при зондировании: 6 мм или глубже.

Табл. 12-1. Алгоритм принятия решений при составлении плана лечения

Потеря косі й: выраженная; у много- корневых зубов с вовлечением би­фуркаций.

Клинический случай, тип V: Необыч­ные случаи, которые нс поддаются традиционному лечению, например, рефрактерный пародонтит, локали­зованный ювенильный пародонтит, быстро прогрессирующий пародон­тит, препубертатпый пародонтит, по­ражение десен при наличии СПИДа.

После правильного диагноза можно приступить к разработке плана лече­ния, основанного на гипс клинических проявлений.

В табл. 12-1 представлен алгоритм принятия решений, который может быть использован стомаголоюм обшей практики при разработке плана лече­ния различных клинических состоя­ний. Обратите внимание на го, что ин­структаж пациента по гигиене полости рта является неотъемлемой частью пла­на лечения всех типов клинических со­стояний.

ИНСТРУКТАЖ ПАЦИЕНТА

Профессионалы в области стоматоло­гии добились успеха в информировании населения о том, как и почему стомато­логи устраняют кариес, замешают отеут- етвуюшие зубы и улучшают эстетику улыбки. Пациенты, олнако, с трудом принимают тот факт, что пародонтоло- гическое лечение не в состоянии «выле­чить» заболевание. В результате пациен­ты нс понимают важности причин, вызывающих болезни пародонта, зна­чения собственной роли в лечении, возможности терапии и необходимости проведения поддерживающего лечения в течение всей жизни.

Однако существует момент, когда все внимание пациента уделено стоматоло­гу. Это происходит во время проведения клинического обследования. Данное время нужно использовать не только дня обследования паписта, но и для ею ин­структажа. Каждый пациент имеет право знать, что было сделано, каковы причи­ны заболевания, клинические симпто­мы, общий протноз и прогноз относи­тельно каждого из зубов, а также воз­можные способы устранения проблем.

Второй л іан нехирургнчсскою лече­ния состоит из информирования паци­ента о заболеваниях пародонта и роли стоматолога и самого пациента в лече­нии заболевания. Необходимо мотиви­ровать пациента помотать стоматологу в проведении лечения. Кроме тою, па­циента необходимо проинформировать о возможных альтернативных методах лечения и последствиях отсутствия ка­кой-либо терапии.

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

УДАЛЕНИЕ

БАКТЕРИАЛЬНОГО НАЛЕТА

Этап профессиональною удаления бак­териального налета включает процеду­ры, направленные на снижение влияния или полное устранение первичных и вторичных этиологических факторов за­болевания. Бактерии и продукты их жизнедеятельности играют основную роль в развитии заболеваний пародонта (см, главы 2 и 3). Безусловно, существу­ет взаимосвязь между различными сис­темными и местными этиологическими факторами, среди которых курение, ок­клюзионная травма, ятрогенные факто­ры и другие. Основная задача настояще­го этапа заключается в создании на па­тологически измененной поверхности зуба и в кармане биолог ически приемле­мых условий для окружающих тканей и организма в целом.

Профессиональное удаление налета заключается в механической и антими­кробной терапии. На обработку каждо­го из квадрантов при пародонтите сред­ней степени тяжести требуется нс менее одного часа, а при наличии тяжелого пародонтита может потребоваться больше времени.

Механическая обрабогка состоит из снятия отложений, детоксикации (сглаживании) поверхности корня и полировки. Эли мероприятия проводят дли достижении следующих целей:

1. Снижение количества поддесневых патогенных организмов.

2. Устранение неровностей.

3. Детоксикация поверхностей корней.

4. Достижение положительного балан­са между критической массой пато­генных бактерий и защитными воз­можностями организма.

Перечисленные манипуляции не­обходимо выполнять как можно более тщательно (см. главу 9, в которой по­дробно описаны методики снятия от­ложений и сглаживания поверхностей корней). Большинство исследований показывают, что снятие отложений и сглаживание корней лля достижения биологически приемлемого состояния резца, клыка и премоляра требуют около К) минут. Обычно клиницист тратит от 2 до 6 часов на сглаживание корней при наличии пародонтита лег­кой или средней степени.

При выполнении третьего этапа це­хи рургическог о лечения существуют и некоторые ограничения. Эффективное удаление налета со всех поверхностей зубов ограничено в первую очередь формой используемых кюрсг. Иссле­дования показали, что даже после об­работки одного зуба в течение 30 ми­нут не удается полностью удалить ка­мені. и налет.

После снятия отложений и сглажи­вания поверхностей корней (под анес­тезией) зубы в области данного квад­ранта полируют резиновыми чашками и пастами или с помощью специально­го оборудования, например, Профид- жет. Основная цель заключается в осво­бождении поверхности зуба от отложе­ний. Крайне важно провести полировку всех поверхностей зуба как можно более апикально.

Поскольку почти невозможно пол­ностью удалитьпалсти каменье поверх­ностей корней при наличии средних и глубоких карманов, необходимо допол­нительно использовать ант имикробные средства. Подобная комбинация меха­нической и антимикробной терапии позволяет максимально снизить бакте­риальную нагрузку, что позволяет за­щитным силам организма самостоя­тельно противостоят ь заболеванию.

АНТИМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА

Антимикробные средства используют в качестве дополнения к механическому удалению надета и камня. Эффектив­ные антимикробные средства должны соответствовать следующим критериям:

1. Минимальное наличие побочных аффектов.

2. Эффективность вотношении поддес­невой и наддесневой микрофлоры.

3. Способность достигать дна кармана.

4. Возможность достижения терапев­тической концентрации.

5. Возможность находиться в кармане в течение достаточного периода вре­мени для аффективного подавления микробной популяции.

Антимикробные средства могут быть

отнесены к двум поколениям: первому и второму.

Антимикробные препараты первого поколения

Антимикробные средства первого поко­ления могут снижать бактериальную нагрузку и выраженность гингивита на 20-50%. Препараты первого поколе­ния не обладают способностью поддер­живать терапевтическую концентрацию в течение длительного периода времени. Таким образом, для достижения желае­мого результата подобные средства тре­буют частого применения, К препаратам первого поколения относятся:

1. Основные масла. Тимол, эвкалипт, ментол и метилсалицилат, раство­ренные в спирте (26,9°), с pH-4,3. Антимикробные агенты способны повлиять на стенку бактериальной клетки. Исследования показали, что частое использование приводит к профилактике формирования надета и снижает степень выражен­ности гингивита на 40-50%.

2, Хлорид ацетилпиридина. Обычно содержится в концентрации 0,05% в спиртовом растворе (18%). Ацетил- пирилин изменяет функции стенки бактериальной клетки. Краткосроч­ные исследования показали эффек­тивность препарата и снижение об­разования надета на 35%.

Антимикробные препараты второго поколения

Антимикробные препараты второго по­коления обладают способностью дейст­вовать в течение длительного периода времени, препятствуют образованию налета и снижают выраженность гин­гивита на 70-90%.

Диглюконат хлоргсксидина - это ан­тисептик второго поколения, который эффективно и безопасно используется для профилактики образования налета и лечения гингивита более 20 лет. Хлоргексидин применяют в концент­рации 0,12% в спиртовом растворе (11,6%) для полоскания полости рта и для поддесневой ирригации. Меха­низм действия препарата заключается в том, что положительно заряженные молекулы хлоргексидина связываются с отрицательно заряженными составляю­щими пелликул бактерий и протеинами слюны. Таким образом, препарат подав­ляет образование пелликул. Кроме того, хлоргексидин препятствует прикрепле­нию бактерий к поверхности зуба и по­давляет размножение грам-положитель- ных и грам-отринательных бактерий, а также грибов. Препарат постепенно вы­свобождается из связи с протеинами слюны и оказывает антисептическое действие в течение 8-12 часов. Исследо­вания показали, что хлоргексидин по­давляет образование надета на 68-90% и степень развития гингивита на 60-90%". Более того, было разработано содержа­щее хлоргексидин средство для исполь­зования в пародонтальных карманах. Его применение будет рассмотрено в разделе, посвященном локальным ан ти- микробным препаратам. Фтор (1,64%) также относят ко второму поколению антимикробных препаратов. Исследова­ния показали, что одни только поддес­невые аппликации 1,64% фтора в сече­ние 2 дней без использования других методов лечения полностью элимини­ровали подвижные микроорганизмы уже через 4 дня. В том же исследовании было показано только частичное восста­новление микрофлоры через 10 недель.

Такое продолжительное подавление микроорганизмов улучшает результат профессиональной и самостоятельной гигиены и способствует подавлению патологического процесса. Антими­кробные средства второго поколения применяют во время каждого повтор­ного сеанса лечения у всех пациентов. Можно проводить поддесневую ирри­гацию хлоргексилином с помощью ту­поконечной иглы (рис, 12-1), которую вводят до дна кармана и проводят во­круг каждого зуба. В качестве ирригато­ра могут быть использованы различные средства от специальных аппаратов до обычных шприцев (рис, 12-2). Совре­менные ультразвуковые аппараты для снятия отложений позволяют исполь­зовать хлоргексидин в качестве охлаж­дающего и омывающего раствора.

Бетадин (раствор па основе йода) успешно используется для поддесне­вой ирригации. Препарат наиболее эффективен при использовании в ка­честве ирригационного раствора для ультразвукового аппарата.

Управляемое местное введение антимикробных средств

Тетрациклины

Был проведен ряд исследований, посвя­щенных опенке эффективности препа­ратов с iso іможносгью постепенного мс- сіноіо высвобождения тетрациклина.

Одним из таких средств являются поди­ви нилацетатные волокна, импрегниро- ванные тетрациклином (Актисайт (Actisite); Alza Pharmaceuticals, Palo Alto, California). После снятия отложений и сглаживания поверхностей корней тет- рапиклиновые нити помещают под дес­ну с помощью специального паковочно­го инструмента. В течение Юлией тетра­циклин постепенно высвобождается из нитей. Через К) дней нити удаляют. Комбинация снятия отложений, сгла­живания корней и применения тетра­циклиновых нитей приводит к более значительному снижению глубины па- родонтальных карманов и снижению кровоточивости при зондировании, чем без тетрациклиновых нитей.

Еще одним эффективным средством является гель, содержащий гидрохлорид доксициклина (Атридокс (Atridox); Atrix Laboratories, Fort Collins, Colorado). При исследовании эффективности геля его применяли без предварительного сня­тия отложений и сглаживания поверх­ностей корней. Препарат вводили под десну с помощью шприца и тупоконеч­ной иглы. Гель отвердевает при контакте с жидкостью и по мере резорбции посте­пенно высвобождает доксициклин, со­здавая высокую концентрацию антиби­отика в жидкости кармана. Гель удержи­вают в просвете кармана с помощью защитной повязки или биологического клея. Поскольку гель постепенно рас­творяется, то нет необходимости его удалять. Однако повязку необходимо удалять через 7-І4 дней. Многоцентро­вые клинические исследования показа­ли, что поддесневое введение резорби­руемого локсициклинсодержашего геля столь же эффективно, как и снятие от­ложений и сглаживание поверхности корня.

В Европе и Японии были проведены исследования препарата, представляю­щего собой комбинацию порошка гид­рохлорида миноциклина и биорезорби- руемого полимера. Препарат использо­вали в качестве дополнения к снятию отложений и сглаживанию поверхнос­тей корней. Препарат вводили в карман с помощью канюли. При проведении исследований препарат использовати несколько раз у каждого из пациентов. Полученные результаты показали высо­кую эффективность препарата.

В Соединенных Штатах проведены исследования поддесневого использо­вания миноциклина в микрокапсулах. Результаты этих исследований пока не опубликованы.

Хлоргексидин

Один из самых новых препаратов, одоб­ренных для местного лечения пародон­тита, представляет собой плоскую плас­тинку желатина (чип) с содержанием хлоргексидина (ПериоЧип (PerioChip)). Масса чипа составляет 7,4 мт и имеет вид закругленного у основания прямо­угольника размером 4x5x0,35 мм. Чип состоит из желатиновой основы и со­держит 2,5 мт хлоргексидина. Чип пин­цетом помещают в карманы глубже 5 мм закругленной стороной в направлении дна кармана, аккуратно проталкивая чип вовнутрь. На установку чипа требу­ется не более 1 минуты. Поскольку чип является резорбируемым, то нет необхо­димости его удалять, М нотис игровые рандомизированные клинические ис­следования показали, что использова­ние хлоргексидин содержащею чипа в дополнение к снятию отложений и сглаживанию поверхностей корней при устранении карманов глубже 5 мм при­водит к более значительному снижению глубины карманов и увеличению при­крепления, чем одна только санация тканей в области карманов. При прове­дении исследований чип устанавливали каждые 3 месяца в карманы глубже 5 мм, что приводило к улучшению со­стояния (на основании пародонтологи- ческого обследования, проводимого каждые 3 месяца).

Применение препаратов е постепен­ным высвобождением антимикробных средств позволило добиться хороших результатов при лечении пародонтита. Использование подобных препаратов открывает новые возможности для ле­чения пародонтита взрослых легкой и средней степени.

ЭТАП 4: САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА

Требования к самостоятельной гигиене полости рта индивидуальны для каждо­го пациента. Пациенту необходимо помнить о том, что, как и в случае е ги­пертензией, он должен выполнять еже­дневные мероприятия для поддержа­ния стабильного состояния. Так же как пациенты, страдающие гипертонией, ежедневно принимают препараты для поддержания артериального давления па необходимом уровне, так и пациен­ты е пародом гитом должны ежедневно выполнять определенные мероприятия для предотвращении ухудшения состо­яния. Подобные мероприятия заключа­ются в осуществлении адекватной ги­гиены полости рта.

Процедуры для осуществления само­стоятельной гигиены могут быть самы­ми разными. Некоторые мероприятия являются общими для всех пациентов, например, чистка зубов щеткой и зуб­ной нитью. Некоторым пациентам показано применение ирригаторов е антимикробными растворами или без них. Другим показано использование электрических зубных щеток. Кому-то можно рекомендовать использовать в межзубных промежутках специальные ершики. Назначение плана самостоя­тельной гигиены полости рта проводят индивидуально, более того, план может быть изменен во время последующих повторных осмотров. Подробное обсуж­дение методов самое гоя тельной гигие­ны полости рта проведено в главе 8.

Необходимо отметить, что программа нехирургического лечения пародонтита будет неэффективной при выполнении одной только самостоятельной гигиены полости рта, поскольку лого недоста­точно без профессионального удаления налета,

ЭТАП 5: ПОВТОРНЫЙ

Повторный осмотр является «основным рубежом» при принятии решений. Это своего рода «перекресток» режима лече­ния пациента. Задача пнродої пологи че­ського лечении на данный момент заклю­чается в устранении основной причины шболевания и стабилизации состоянии. Таким образом, цел їло повторного осмо­тра является оценка выполнения этих задач. Кроме того, при проведении по­вторного осмотра необходимо опреде­лить дальнейшие шаги для профилакти­ки развития инфекционного процесса, если ею не удалось купировать на пред­варительных азанах лечения.

Во время повторного осмотра можно измени і в первоначальный план лече­ния. Оцениваюг эффективность тера­пии (включая профессношиїьное уда­ление налета и самостоятельную гигие­ну) у данного пациента. Изменение плана лечения проводят в зависимости от полученных данных.

Повторный осмотр проводя ї нс ранее чем через 4 недели после последнего снятия отложений и сглаживания по­верхностей корней. Повторный осмотр состоит из комбинации одних и тех же мероприятий, которые были проведены при нервом осмотре пациента:

1. Визуальный осмотр.

2. Измерение глубины пародонтадьных карманов и оценка прикрепления.

3. Определение кровоточивости и экс­судации при зондировании,

4. Определение зоны кератинизиро­ванной прикрепленной десны,

5. Определение подвижности зубов.

6. Оценка окклюзии.

7. Выявление налета.

X. Микроскопическое исследование.

Цвет, контур и характер десны должны приблизиться к нормальному состоянию. Глубина карманов может уменьшиться, остаться на прежнем уровне или возрасти. При анализе глу­бины карманов необходимо учитывать наличие кровоточивости при зондиро­вании. В табл. 12-2 представлен алго­ритм принятия решений относительно мер, направленных на устранение па­тологии, в зависимости от динамики изменения гдубины карманов, нали­чия кровоточивости при зондирова­нии. Может измениться расположение десневого края, причем успешное ле­чение обычно приводит именно к апи­кальному смещению десневого края. Уровень прикрепления может быть улучшен в результате прикрепления эпителия к биологически приемлемой поверхности корня и является основ­ным параметром оценки состояния народонта (стабильное или нестабиль­ное). При наличии стабильного уровня прикрепления пациент может сохра­нить зубы в течение более длительного периода времени.

Кровоточивость при зондировании остается одним из наиболее значимых признаков воспаления. Кровоточи­вость обычно исчезает по мерс стиха­ния воспалительного процесса и вос­становления эпителия бороздки. Нали­чие повторной кровоточивости при зондировании, скорее всего, является признаком активного патологического процесса. В таком случае необходимо рассмотреть возможность проведения соответствующего агрессивного лече­ния (табл. 12-2).

Улучшение состояния десен харак­теризуется увеличением зоны керати­низированной десны. Обычно это происходит в результате устранении воспаления.

Подвижность чаще всего обусловлена наличием воспалении, окклюзионной травмы и потерей пародонтальной под­держки. При устранении воспалении подвижность зуба в значительной мерс снижается. Устранение окклюзионной травмы тоже приводит к снижению по­движности. Увеличение подвижности является симптомом усугубления состо­яния и требует проведения дальней шею лечения.

Постоянно происходит изменение прикуса. Устранение воспаления при­водит к небольшому смещению зубов.

что означает изменение окклюзии. Мо­жет быть показано проведение повтор­ной опенки окклюзии и ее периодиче­ской коррекции.

Во время каждого из повторных ви­зитов проводят оценку уровня самосто­ятельной гигиены полости рта. Это позволяет стоматологу определить, насколько хорошо пациент осуществ­ляет гигиену в настоящий момент вре­мени, по не говорит о том, насколько хорошо пациент осуществляет гигиену каждый лень. Наличие кровоточивости при зондировании, особенно при нали­чии неглубоких бороздок или при от­сутствии налета, скорее всего, означает

Табл. 12-2. Алгоритм принятия решений при проведении повторных осмотров

Кровото­

Локализация патологического процесса

Изменение глубины карманов по сравнению с первым обследованием

Локализованный

Г енералиэованный

то, что пациент не обеспечивает удов­летворительную гиг иену полости рта и ПОЧИСТИЛ Зубы только перед приходом к стоматологу. Во время каждого по­вторного осмотра необходимо мотиви­ровать пациента осуществлять высокий уровень гигиены полости рта.

Во время повторного осмот ра стома­толог решает, что предпринять в после­дующем. Интервал между сеансами под­держивающего пародонтологического лечения определяют после достижения стабильного состояния пародоига. Если нс удастся стабилизировать состояние в одном иди нескольких участках, необхо­димо на значит ь более агрессивное лече­ние. Для этого можно иепользовать ал­горитм принятия решений (таб. 12-2).

Особенности дополнительного аг­рессивного лечения в отдельных участ­ках зависят от данных, полученных во время повторного осмотра. Не все пациенты одинаково реагируют па од­но и то же лечение. Более того, разные участ ки полости рта у одного и того же пациента по-разному реагируют на оди­наковое лечение. Необходимо опреде­лит!. эффективность лечения на момент проведения осмотра. При отсутствии эффекта от лечения следует назначить дополни тельную терапию (для отдель­ных участ ков полости рта).

При проведении дополнительной агрессивной терапии для отдельных участков могут быть использованы многие методы:

1. Поддерживающее народонтологиче- ское лечение. При снижении глубины пародонтадьных карманов (иди если глубина осталась на прежнем уровне, но кровоточивость отсутствует) сто­матолог может считать проведенное лечение успешным. В дальнейшем требуется проведение тщательного периодического поддерживающего пародонтологического лечения (см.

главу 23). Повторный осмотр являет­ся исключительно важным этапом поддерживающей терапии, посколь­ку не все области могут оставаться в стабильном состоянии.

2. Усиление самостоятельной гигиены полости рта. Скопление бактериаль­ного налета (поддесневого или над­десневого) является основной при­чиной постоянной кровоточивости при зондировании. Необходимо про­вести повторный инструктаж паци­ента по гигиене полости рта и попро­сить пациента показать усвоенные навыки стоматологу.

3. Повторное снятие отложений и сгла­живание поверхности корня. Разные участки в полости рта одного и того же пациента по-разному реагируют на лечение. Возможно, в участках, в ко­торых не удалось добиться желаемого результата, осталоеь некоторое коли­чество налета и камня. В таких случа­ях следует повторить инструменталь­ную обработку корней. Несмотря на неполное снятие налета и камня с не­которых корней зубов с карманами средней глубины, определяется улуч­шение состояния. При снижении глу­бины кармана у стоматолога появля­ется больше возможностей для удале­ния остаточных отложений.

4. Использование местных антимикроб­ных средств в трудноподдающихся лечению участках. Установка под десну тетрациклиновых нитей, ре­зорбируемых чипов с хлоргексиди- ном, геля с доксициклином иди миноииклином позволяет создать высокую концентрацию антими­кробных средств в паролентологиче- ском кармане. Исследования доказа­ли эффективность данных препара­тов в лечении пародонтита.

5. Резекционные хирургические вмеша­тельства. В тех секстантах или

квадрантах, где произошло увеличе­ние глубины карманов или, несмотря на отсутствие изменения глубины, сохраняется кровоточивость, прове­дение резекционных вмешательств позволит обеспечить лучший доступ к корням и удалить все отложения. На данном этапе стоматолог может направить пациента к пародонтологу для выполнения операции,

6. Регенеративные хирургические вмеша­тельства. Проведение регенератив­ных пародонтологических вмеша­тельств позволяетдостичьуспеха при правильном выборе пациентов. По­добные операции показаны при от­сутствии желаемого результата после нехирургического лечения и при на­личии глубоких внутрикостных де­фектов, Успех регенеративных вме­шательств зависит от мануальных на­выков хирурга. Если врач не чувствует себя уверенно при выполнении паро­донтологических вмешательств, то рекомендуется направить пациента пародонтологу.

7, Системная антибиотикотерапия. Ес­ли после проведения профессио­нального устранения отложений ос­тается выраженная множественная кровоточивость при зондировании, необходимо рассмотреть возмож­ность назначения системной антиби- отикотерапии. Системное введение антибиотиков может быть показано и в тех случаях, когда происходит ухудшение состояния пародонта, не­смотря на все попытки стоматолога остановить патологический процесс, а также тогда, когда тяжесть клини­ческих проявлений не соответствует выраженности этиологических фак­торов. Дтя выбора соответствующего антибиотика рекомендовано прове­дение микробиологических тестов. После назначения антибиотикотера-

пии следует проводить постоянное наблюдение пациента. Часто показа­но направление пациента пародон­тологу.

8. Направление пациента пародонтоло­гу. Стоматолог общего профиля дол­жен лечить только тех пациентов, ко­торые соответствуют его квалифика­ции. Врач должен добиваться хорошего результата с благоприят­ным прогнозом. Некоторые стомато­логи чувствуют себя уверенно при лечении пациентов с пародонтитом тяжелой степени, другие предпочи­тают заниматься лечением пациентов только на ранних стадиях развития пародонтита. Ни при каких обстоя­тельствах нельзя проводить лечение, которое приводит к ухудшению со­стояния пациента. При возникнове­нии у врача неуверенности или дис­комфорта во время лечения какого- либо пациента или при отсутствии положительной динамики после про­ведения лечения следует рассмотреть возможность направления пациента к пародонтологу.

ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ

Данные клинических исследований по­казывают, что нельзя достичь успеха при лечении пародонтита без назначения адекватной программы поддерживаю­щей пародонтодогической терапии. В главе 23 проводится детальное обсуж­дение периодичности сеансов и методик поддерживающего лечения. Правильная программа поддерживающей терапии является наиболее важным фактором успеха при проведении нехирургическо­го антимикробного лечения.

Дополнительная литература

Axclsson Р, Lindhe J, The significance of main­tenance care in the treatmentof periodontal disease. J Clin Periodontol I981 ;H:281-294.

Badersten A, Nil veils R, Egelberg J. Effect of" nonsurgieal periodontal therapy. Moderately advanced periodontitis. J Clin Periodontol 1981;8:57-72.

Badersten A, Nil veils R, Egelberg .I. Effect of nonsurgieal periodontal therapy. Severely advanced periodontitis. .I Clin Periodontol 1984:11:6.1-76.

Becker W, Beeker BE, Ochsenbein C, el al. A longitudinal study comparing sealing, os seous surgery and modified Widnian proce­dures. Results alter one year. J Periodontol 1988:59:351-365.

Becker B, Beeker W. Catlesse R, et al. Three modalities of periodontal therapy-five years final result }