По данным мировой статистики ежегодно более пятнадцати миллионов детей рождается недоношенными, таким образом, каждый десятый ребенок появляется на свет раньше срока . В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, термин «экстремально низкая масса тела» (ЭНМТ) подразумевает массу тела менее одного килограмма, а «очень низкая масса тела» (ОНМТ) — от одного до полутора килограммов .
Современные достижения медицины, интенсивно развивающейся последнее время, способствовали заметному повышению выживаемости детей с весом менее полутора килограммов . При этом для выживших детей остается высоким риск развития неврологических нарушений, острых и хронических заболеваний как в первый месяц жизни, так и в более отдаленные периоды. В связи с этим уровень психомоторного развития считается основным показателем здоровья ребенка на первом году жизни .
Благодаря повышению качества медицинской помощи недоношенным детям в настоящее время чаще встречаются дети с нормальным психомоторным развитием, чем с неврологическим дефицитом .
Сегодня также актуальны вопросы своевременной диагностики, лечения и реабилитации детей с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями центральной нервной системы, с учетом большой нейропластичности развивающегося мозга .
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является самым информативным методом диагностики поражений головного мозга . При этом получаемые результаты зависят от выбранного режима. Так, нейротрактография основана на диффузно-взвешенной МРТ, позволяет оценить проводящие пути головного мозга . При выборе данного режима учитывают значения измеряемого коэффициента диффузии (ИКК) и фракционной анизотропии (ФА). Измеряемый коэффициент диффузии (от английского Apparent Diffusion Coefficient, ADC) является количественной характеристикой диффузии (движения молекул воды) в ткани. Фракционная анизотропия (от английского Fractional Anisotropy, FA) — это коэффициент, зависящий от количества и ориентации нервных трактов, оценивает упорядоченность трактов .
Как известно, у недоношенных новорожденных более высокий риск развития респираторных заболеваний, чем у доношенных. Причем у недоношенных, перенесших неонатальную реанимацию, еще выше риск иммунокомпроментации на первом году жизни . Этому способствует незрелость интерфероновой системы у данного контингента детей. Назначение интерферона альфа-2b с антиоксидантами (альфа токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) (Виферон®) увеличивает фагоцитарную активность макрофагов и повышает специфическую цитотоксичность лимфоцитов к клеткам-мишеням, что способствует снижению частоты и уменьшению тяжести клинических проявлений интеркуррентных заболеваний . Ректальный путь введения интерферона альфа-2b совместно с активными антиоксидантами в форме суппозиториев (Виферон®) не перегружает желудочно-кишечный тракт и позволяет обеспечить быструю доставку активных компонентов в кровь и, соответственно, быстрое наступление терапевтического эффекта . Для производства суппозиториев Виферон® применяется гипоаллергенная основа — масло какао, не используются красители, что позволяет минимизировать риски развития аллергии.
Целью настоящего исследования было оценить психомоторное развитие и заболеваемость острыми респираторными заболеваниями на первом году жизни детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, перенесших неонатальную реанимацию.
Материалы и методы исследования
Исследование проходило на базе Детской краевой клинической больницы города Краснодара в 2016-2017 гг., в него был включен 81 ребенок, рожденный с весом менее полутора килограммов и сроком гестации при рождении менее 32 недель, с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями нервной системы, прошедшие неонатальную реанимацию. Критериями исключения из нашего исследования явилось наличие генерализованной внутриутробной инфекции, воспалительных заболеваний головного мозга, пороков развития головного мозга, травматических перинатальных поражений головного мозга, врожденной гидроцефалии. Все родители подписывали информированное согласие и получали информационный листок с подробным описанием исследования.
В скорригированном возрасте 38-39 недель всем детям проводилась магнитно-резонансная томография головного мозга в стандартных режимах и режиме нейротрактографии. Областью интереса при проведении нейротрактографии было заднее бедро внутренней капсулы. После обработки полученных результатов нейротрактографии дети были разделены на группы: I — 22 ребенка с высокими значениями измеряемого коэффициента диффузии, но низкими значениями фракционной анизотропии (нарушение в миелинизации кортикоспинальных трактов), II — 59 детей с высокими значениями измеряемого коэффициента диффузии и фракционной анизотропии (интактные кортикоспинальные тракты). На этапе отделения выхаживания недоношенных новорожденных детей оценивались наличие профилактики респираторного дисстресс-синдрома (РДС), степень асфиксии при рождении, длительность кислородзависимости, неонатальная заболеваемость (наличие врожденной пневмонии, персистирующих фетальных коммуникаций, развитие некротического энтероколита, ранней анемии недоношенных, бронхолегочной дисплазии).
Детей наблюдали до скорригированного возраста 12 месяцев. Визиты были ежемесячны. При развитии каждого эпизода острого респираторного заболевания на первом году жизни к базисной терапии всем детям назначался интерферон альфа-2b с антиоксидантами (альфа токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) (Виферон®) по схеме — с первого дня заболевания пять дней два раза в сутки по 1 суппозиторию по 500 000 МЕ, затем 5 дней два раза в день по 1 суппозиторию по 150 000 МЕ . Для оценки эффективности терапии интерфероном альфа-2b с антиоксидантами (альфа токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) (Виферон®) также были ретроспективно проанализированы амбулаторные карты 20 недоношенных новорожденных, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями нервной системы, перенесших неонатальную реанимацию, которым не проводилась нейротрактография, у которых при развитии каждого острого респираторного заболевания назначалась лишь базисная терапия (III группа). На протяжении первого года жизни оценивались заболеваемость острыми респираторными заболеваниями, необходимость назначения антибактериальных препаратов при острых респираторных заболеваниях, а также частота госпитализаций в связи с осложнениями острых респираторных заболеваний. Психомоторное развитие оценивалось по шкале Infant Neurological International Battery (INFANIB) при скорригированном возрасте 12 месяцев.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием параметрических статистических методов. Для оценки достоверности различий между группами сравнения рассчитывался t-критерий Стьюдента при сравнении относительных величин. Различия оценивались как достоверные начиная со значения p < 0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Достоверных различий по полу, гестационному возрасту, весу при рождении между группами сравнения не выявлено. В табл. 1 представлены основные показатели анамнестического аудита перинатального периода.
Нами не было выявлено значимых различий в течение анте- и интранатального периодов в группах сравнения. У всех детей I группы (с нарушением миелинизации кортикоспинальных трактов) отмечена кислородзависимость в первые дни жизни, во II группе (с интактными кортикоспинальными трактами) каждый пятый ребенок не нуждался в кислородной поддержке. При этом период респираторной поддержки был достоверно продолжительнее у детей из I группы.
При клиническом осмотре и по данным нейросонографии у всех детей выявлялись признаки перинатального поражения центральной нервной системы средней степени тяжести. Однако внутрижелудочковые кровоизлияния I-II степени значимо чаще встречались у детей из I группы (p < 0,05). В раннем неонатальном периоде в неврологическом статусе у всех детей отмечался синдром угнетения, судорожный синдром диагностирован у двух детей из первой группы и одного ребенка из второй группы.
Соматическая патология детей в неонатальном периоде представлена в табл. 2.
.gif)
Почти у всех детей отмечалось персистирование фетальных коммуникаций, при этом при проведении ультразвукового исследования сердца открытое овальное окно выявлялось с одинаковой частотой у всех детей, в то время как открытый артериальный проток достоверно чаще встречался у детей из первой группы. Также в структуре заболеваемости достоверно чаще встречались некротический энтероколит, врожденная пневмония и анемия у детей из второй группы, а неонатальная желтуха была диагностирована в процентном соотношении у одинакового числа детей в обеих группах.
Достоверных различий между данными, полученными при проведении МРТ в стандартных режимах при скорригированном возрасте 38-40 недель, среди детей не было выявлено. В то время как полученные результаты нейротрактографии говорят о нарушении миелинизации кортикоспинального тракта у детей из первой группы.
Психомоторное развитие детей на протяжении года оценивалось по шкале INFANIB. Результаты представлены в табл. 3.
.gif)
Все дети из первой группы к скорригированному возрасту 12 месяцев имели нормальное психомоторное развитие. При этом у половины детей из первой группы отмечалась задержка психомоторного развития, а у каждого третьего ребенка сформировался неврологический дефицит.
Заболеваемость детей острыми респираторными заболеваниями на первом году жизни отражена в табл. 4.
.gif)
Все дети из первой группы (с нарушением миелинизации кортикоспинальных трактов) перенесли минимум один раз на протяжении первого года жизни острое респираторное заболевание. При этом большая часть детей болела 4 раза за год и более. Это связано с более неблагоприятным преморбидным фоном у детей из первой группы. Большая часть детей из второй группы (с интактными кортикоспинальными трактами) также перенесла острые респираторные заболевания на протяжении первого года жизни, при этом 4/5 детей болели от 1 до 3 раз за год. Достоверных различий в заболеваемости между первой и третьей группами (группа сравнения, детям не проводилась нейротрактография) не выявлено.
Особенности течения, необходимость антибактериальной терапии и госпитализаций с осложнениями острых респираторных заболеваний представлены в табл. 5.
Острые респираторные заболевания почти в два раза чаще развивались у детей из I группы. При этом детям из I группы (с нарушением миелинизации кортикоспинального тракта) и из II группы (с интактными кортикоспинальными трактами) при каждом эпизоде развития острого респираторного заболевания в первые сутки назначался интерферон альфа-2b с антиоксидантами (альфа токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) (Виферон®) на пять дней два раза в сутки по 1 суппозиторию по 500 000 МЕ, затем 5 дней два раза в день по 1 суппозиторию по 150 000 МЕ . При этом большей части детей не требовалась дополнительная госпитализация и назначение антибактериальной терапии, несмотря на неблагоприятный преморбидный фон. Частота госпитализаций и назначение антибактериальной терапии достоверно не отличались между I и II группами, несмотря на превалирование детей с соматической патологией в первой группе. Частота случаев заболевания детей острыми респираторными инфекциями в III группе была достоверно выше, чем у детей во II группе, а также детям из III группы (группа сравнения) достоверно чаще, в сравнении с детьми из первых двух групп, требовались назначение антибактериальной терапии и стационарное лечение в связи с осложнениями острых респираторных заболеваний.
Заключение
Таким образом, нарушение миелинизации кортикоспинального тракта в неонатальном периоде у детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, часто сочетается с тяжелой соматической патологией, длительной кислородзависимостью, а на первом году жизни с задержкой психомоторного развития и частыми острыми респираторными заболеваниями, в сравнении с детьми с неповрежденным кортикоспинальным трактом. При этом, несмотря на неблагоприятный преморбидный фон, задержку психомоторного развития у детей с нарушением миелинизации кортикоспинального тракта, введение в тактику терапии острых респираторных заболеваний препарата интерферона альфа-2b с антиоксидантами (токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) (Виферон®) позволяет достичь сопоставимых результатов с группой детей с неповрежденным кортикоспинальным трактом и меньшей соматической патологией по таким показателям, как длительность острого респираторного заболевания, необходимость назначения антибактериальной терапии и частоте госпитализаций по поводу осложнений.
Литература
- Байбарина Е. Н., Филиппов О. С., Гусева Е. В. Итоги развития службы родовспоможения в Российской Федерации и мероприятия по ее совершенствованию // Российский вестник акушера-гинеколога. 2014; 14: 4-8.
- Володин Н. Н. Неонатология: национальное руководство. Краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 896 с.
- Тимофеева Л. А., Рюмина И. И., Ионов О. В. и др. Особенности неонатальной адаптации и постнатального развития детей, родившихся на сроке гестации 34 0/7-36 6/7 недель // Акушерство и гинекология. 2017; 1: 72-76.
- Тебердиева С. О., Ушакова Л. В., Филиппова Е. А. и др. Диагностическая значимость методов нейровизуализации у новорожденных детей с пороками развития внутренних органов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2017; 62 (1): 47-52. DOI: 10.21508/1027-4065-2017-62-1-47-52.
- Гребенникова О. В., Заваденко А. Н., Рогаткин С. О. и др. Клинико-нейрофизиологическое обоснование и оценка эффективности лечения детей с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы // Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. 2014; 114 (4-1): 63-67.
- Федорова Л. А. Особенности психомоторного развития и методы реабилитации недоношенных детей после выписки // Вестник современной клинической медицины. 2014. 7 (6): 62-63.
- Abdelsalam E., Gomaa M., Elsorougy L. Diffusion tensor imaging of periventricular leukomalacia — Initial experience // The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2014; 45 (4): 1241-1247.
- Dudink J., Counsell S., Lequin M., Govaert P. DTI reveals network injury in perinatal stroke // Archives of Disease in Childhood — Fetal and Neonatal Edition. 2011; 97 (50): 362-364.
- Müller H., Unrath A., Huppertz H., Ludolph A., Kassubek J. Neuroanatomical patterns of cerebral white matter involvement in different motor neuron diseases as studied by diffusion tensor imaging analysis // Amyotrophic Lateral Sclerosis. 2012; 13 (3): 254-264.
- Давыдова И. В., Дегтярева Е. А., Кешишян Е. С., Романенко К. В. и др. Клинические исходы госпитализаций недоношенных детей (гестационный возраст 33-35 недель) с инфекциями нижних дыхательных путей, ассоциированными и неассоциировнными с респираторно-синцитиальными вирусом, в международном исследовании PONI // Педиатрия. Журнал имени Г. Н. Сперанского. 2017; 96 (4): 8-15. DOI: 10.24110/0031-403X-2017-96-4-8-15.
- Гладких Р. А., Молочный В. П., Малиновская В. В., Полеско И. В., Обухова Г. Г. Динамика содержания цитокинов и неоптерина у детей раннего возраста с острыми респираторными заболеваниями на фоне использования рекомбинантного интерферона альфа-2b с антиоксидантами (токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) // Педиатрия. Журнал имени Г. Н. Сперанского. 2017; 96 (4): 16-21. DOI: 10.24110/0031-403 X-2017-96-4-16-21.
- Чеботарева Т. А., Заплатников А. Л., Захарова И. Н., Выжлова Е. Н. Современные возможности интерферонотерапии гриппа и острых респираторных инфекций у детей // Детские инфекции. 2013; 12 (2): 35-38.
М. П. Яковенко 1
Е. И. Клещенко,
доктор медицинских наук, профессор
Д. А. Каюмова,
кандидат медицинских наук
ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ, Краснодар
Катамнез на первом году жизни детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела/ М. П. Яковенко, Е. И. Клещенко, Д. А. Каюмова.
Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 51-54
Теги: дети, здоровье, развитие, неврологический дефицит
ОТДЕЛЕНИЯ КАТАМНЕСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Дети, родившиеся значительно раньше срока, с низким весом, перенесшие сразу после рождения операцию и/или реанимационные мероприятия, дети больных матерей и некоторые другие категории новорожденных после выписки из стационара нуждаются в динамическом наблюдении, причем не только педиатра, но и целого ряда врачей. Такое наблюдение - после установления диагноза и выписки из стационара - называется
катамнестическим
. В течение последних лет в Москве при целом ряде медицинских учреждений открылись отделения катамнестического наблюдения:
Детская ГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова
(Филатовская больница)
ул. Садово-Кудринская, д.15, корп.11
(5 этаж, 508 каб).
Тел. для справок 254-38-10.
Измайловская детская ГКБ
(бывшая больница №3)
ул. Верхняя Первомайская, 48/15.
Тел. для справок 465-35-83.
Научный центр здоровья детей
Ломоносовский просп., 2/62.
Тел. для справок 134-1519.
ГКБ №7
Коломенский проезд, 4, Детский корпус. Наблюдаются только дети, находившиеся на лечении в этой больнице.
Тел. приемного отделения Детского корпуса
118-6374, вт., ср., пт. с 12.00 до 14.00.
Роддом при ГКБ №29 «Утоли мои печали»
Госпитальная пл., 2. Наблюдаются только дети, родившиеся в этом роддоме.
Тел. для справок 360-0170.
Центр планирования семьи и репродукции
Севастопольский просп., 24а. Наблюдаются только дети, родившиеся в этом центре.
Тел. для справок 718-20-88.
Планируется
открытие кабинета катамнестического наблюдения при
Городской больнице №8.
4-й Вятский пер., 39.
Тел. для справок 213-4509.
Расскажем поподробнее об одном из таких отделений.
Кабинет катамнеза Детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова
Кабинет катамнеза при Филатовской детской больнице открылся в 1995 г.
Катамнестическое наблюдение за детьми
Врачи катамнестического кабинета ориентируются в основном на детей до года: недоношенных, маловесных, прошедших курс реанимации и интенсивной терапии, детей с различными отклонениями в развитии. Ребенок систематически наблюдается у одного и того же педиатра. При необходимости наблюдение продолжается до трех лет - и даже больше.
В катамнестическом кабинете работают специалисты разных профилей, врачи высших врачебных квалификаций: невролог (в случае если ребенок прошел курс стационарного лечения в неврологическом отделении Филатовской больницы, его лечащий невролог продолжает наблюдение за ним в катамнестическом кабинете), хирург (хирурги отделения, оперировавшие детей, динамически за ними наблюдают), кардиолог, ортопед, гепатолог (специалист по заболеваниям печени), гастроэнтеролог. Консультативную помощь катамнестическому кабинету оказывают окулист и генетик, работающие в Филатовской больнице.
Катамнестический кабинет широко помогает детским поликлиникам города: в районных поликлиниках не всегда есть специалисты того профиля, который необходим «проблемному» ребенку. Врачи катамнестического кабинета берут на учет в детских поликлиниках всех таких детей в возрасте до одного года. Дети, которым уже исполнился год, наблюдаются в консультативно-диагностическом отделении Филатовской больницы.
Родителей с детьми, как правило, принимают в течение недели после записи. В среднем на прием одного ребенка выделяется час.
Работа с родителями
Возможно, не для всех это очевидно, но не меньше, чем «проблемные» дети, в помощи нуждаются их родители. Врачи катамнестического кабинета оказывают всестороннюю помощь родителям, у многих из которых (особенно, конечно, у мам) после рождения недоношенного или больного ребенка развивается тяжелая депрессия. Важно понять, что комплекс вины, угрызения совести, отчаяние не имеют ничего общего с деятельной помощью ребенку. Именно это врачи внушают родителям, приходящим к ним на прием. С ними проводятся обстоятельные беседы, им подробно объясняют, на основании каких данных поставлен диагноз их ребенку и какие лечебные мероприятия ему необходимы. Каждому из них даются номера телефонов, по которым можно при необходимости получить консультативную помощь.
При кабинете катамнеза стационара нет. Вся работа проводится амбулаторно. Все услуги предоставляются бесплатно.
В некоторых случаях амбулаторное динамическое наблюдение за состоянием здоровья ребенка недостаточно или невозможно. В последние годы начали открываться центры, сочетающие амбулаторный и стационарный варианты мониторинга и коррекции развития ребенка.
ЦЕНТР КОРРЕКЦИИ РАЗВИТИЯ
ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
при Московском НИИ педиатрии
и детской хирургии МЗ РФ
Ул. Талдомская, д. 2, тел. 487-5205.
Центр работает уже 3 года и специализируется на комплексном динамическом наблюдении за недоношенными детьми и их реабилитации - сразу после выписки со второго этапа выхаживания (т.е. из отделения интенсивной терапии). Под постоянным динамическим наблюдением находится около 300 детей в год. Консультативно-лечебная помощь оказывается не только москвичам, но и детям из всех регионов России. Все услуги для недоношенных детей бесплатные. Для остальных детей консультации и обследование платные. Расценки определены НИИ педиатрии и детской хирургии, при котором работает Центр.
В Центре работают высококвалифицированные специалисты: окулист, массажисты, специалист по лечебной физкультуре, консультант-иммунолог, консультант-кардиолог, консультант-генетик, специалисты по функциональной диагностике (УЗ-диагностика, оценка функционирования центров зрения и слуха головного мозга и др. методы функциональной диагностики). Имеется возможность осуществлять вакцинацию детей, наблюдающихся в Центре. Динамическое наблюдение за недоношенными детьми ведется до тех пор, пока они не сравняются со своими сверстниками, родившимися в срок. Как правило, это происходит в 1,5-2 года. Впоследствии специалисты Центра оказывают консультативную помощь родителям.
В Центре практикуются три варианта осуществления динамического наблюдения за недоношенными детьми и коррекции их развития: амбулаторный прием, краткосрочная госпитализация и госпитализация длительного пребывания.
Амбулаторный прием
Периодичность консультативных приемов, как правило, раз в месяц. Врач предоставляет родителям подробную информацию о состоянии здоровья ребенка и мерах, которые необходимо принять для коррекции его развития. Заключения, выданные врачами Центра, используются участковыми врачами детских поликлиник при осуществлении необходимых лечебно-профилактических мероприятий.
Краткосрочная госпитализация
В развитии недоношенного ребенка есть критические месяцы, когда ему необходимо особенно детальное и развернутое обследование. В таком случае его госпитализируют на 1-2 дня. Врачи не возражают против совместного пребывания в боксах стационара всей семьи (т.е. не только мамы с ребенком, но и папы, бабушки или других родственников), поскольку мамы «проблемных» детей остро нуждаются в психологической поддержке. По окончании всех необходимых обследований наблюдающий врач определяет диагноз и пишет рекомендации для родителей и участкового педиатра.
Госпитализация длительного пребывания
Бывает, что для полноценного обследования и/или лечения ребенка недостаточно амбулаторных приемов и кратковременного пребывания в стационаре. В таком случае врачи рекомендуют госпитализацию длительного пребывания. В зависимости от специфики патологии, дети проходят различные реабилитационные курсы (коррекция зрения, функционирования нервной системы, кишечника и т.д.). При выписке родители получают подробные инструкции о дальнейших лечебно-реабилитационных мероприятиях, которые будут проводиться на дому и амбулаторно.
В статье использованы фотографии, сделанные в Центре коррекции развития детей раннего возраста при Московском НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. Редакция благодарит руководителя Центра коррекции развития Е. С. Кешищян и заведующую кабинетом катамнеза при детской ГКБ №13 им. Филатова Л. И. Лукину за содействие в подготовке материала.
Еще сравнительно недавно, в конце прошлого, начале нашего века, на недоношенных детей смотрели как на неполноценных, считая их нежизнеспособными. Эти взгляды основывались на очень высокой смертности, которая отмечалась в те годы среди недоношенных детей. Однако жизнь опровергла эти утверждения. Изучение анатомо-физиологических особенностей недоношенных детей и внедрение на основании этих данных специальных методов выхаживания способствовали резкому снижению смертности не только среди недоношенных вообще, но и среди детей с наиболее низким весом. В настоящее время описаны случаи выживания детей, родившихся с весом около 600-700 г. Выхаживание же детей с весом 900-1000 г стало обычным явлением.
Какова же дальнейшая судьба недоношенных детей? Могут ли они по своему умственному развитию занять достойное место в жизни нашего общества? Ответами на эти вопросы мы заканчиваем изложение материала о недоношенных детях.
Большинство авторов, которые изучали катамнез недоношенных детей, указывают, что у них по сравнению с доношенными чаще отмечается снижение умственных способностей и различные поражения центральной нервной системы. Так, Р. А. Малышева, обследуя 255 недоношенных детей в возрасте 3-4 лет, у 32 из них (12,5%) отметила тяжелые органические поражения центральной нервной системы.
С. С. Мнухин, изучая анамнез 900 детей с органическими поражениями центральной нервной системы, у 74 из них (8%) нашел указание на недоношенность. Если учесть, что количество преждевременных родов в Ленинграде в среднем составляет около 4- 5%, то получается, что органические поражения центральной нервной системы у недоношенных детей встречаются примерно в 1,5-2 раза чаще, чем у доношенных.
Еще более частые поражения центральной нервной системы отмечают А. Янус-Кукульска и С. Лис: при исследовании катамнеза детей, родившихся глубоко недоношенными, в возрасте 3-12 лет. Обследуя 67 детей с весом при рождении меньше 1250 г (из них у 27, или 40%, детей вес был ниже 1000 г), они в25% случаев обнаружили различные расстройства нервной системы.
Вместе с тем эти и другие авторы указывают, что у большинства детей с поражениями центральной нервной системы в анамнезе имелись указания на отягощенный внутриутробный период или перенесенную внутричерепную родовую травму. Так, в приведенной выше работе С. С. Мнухина из 74 недоношенных детей с поражениями нервной системы только у 6 причиной поражения нервной системы можно считать недоношенность. У остальных детей имелись указания на патологию внутриутробного периода или перенесенную внутричерепную родовую травму.
Многие авторы, наблюдая бывших глубоко недоношенных детей в школьном возрасте, отмечали у них хорошее психическое развитие. В сообщении А. Янус-Кукульской и С. Лис из 42 детей, родившихся с весом до 1250 г и обследованных в школьном возрасте, 33 посещали нормальную школу и 16 из них учились на хорошо и отлично. Мы также неоднократно наблюдали детей школьного возраста, родившихся с весом от 900 до 1000 г, которые по своему интеллекту ни в чем не уступали доношенным сверстникам.
Анализируя данные литературы и свои собственные наблюдения, можно отметить следующее:
1. У недоношенных детей по сравнению с доношенными чаще отмечаются различные поражения центральной нервной системы.
2. Ведущая роль в органических поражениях центральной нервной системы у недоношенных детей принадлежит внутричерепной родовой травме и различной патологии внутриутробного периода.
3. Сама недоношенность - как причина поражения центральной нервной системы - может играть роль только у очень недоношенных детей, родившихся на сроке беременности 25-26 недель и меньше.
4. Большинство глубоко недоношенных детей вырастает полноценными людьми.
1Изучен преморбидный фон женщин, родивших детей с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела, состояние здоровья глубоконедоношенных детей, принципы терапии в отделении реанимации и отдаленные результаты развития детей данной весовой группы. Показана тактика и стратегия медицинской помощи маловесным детям, изучена структура и причины инвалидности у такой группы детей в зависимости от сроков перевода в специализированные отделения. В ходе выполненной работы установлено, что основной причиной инвалидности у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, является детский церебральный паралич (70 %) среди всей структуры инвалидности, далее следовали эпилепсия (20 %) и ретинопатия (10 %). Выявленные изменения диктуют необходимость в разработке стандартов по предотвращению данных осложнений.
катамнез
состояние здоровья
очень низкая и экстремально низкая масса тела
диагностика
инвалидность
детский церебральный паралич
1. Недоношенные дети в детстве и отрочестве: медико-психосоциальное исследование / А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, С.Я. Волгина и др. – М., 2001. – 188 с.
2. Федорова Л., Власова О.А. Перинатальные повреждения головного мозга у детей с экстремально низкой массой тела при рождении // Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного: материалы конференции, Екатеринбург, 1999. – Екатеринбург, 1999. – С. 381–383.
3. Курносов Ю.В., Мерзлова Н.Б., Батурин В.И., Борис Г.В. Основные причины инвалидности у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела в Пермском крае // Современная перинатология: организация, технологии и качество: материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине и VI Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины. – М., 2011. – С. 10.
4. Федорова Л.А. Неврологические исходы критических состояний раннего неонатального периода у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – СПб., 2003. – 21 c.
5. Шабалов Н.П. Неонатология. – СПб.: «Спец. лит.», 1997. – Т.1. – 600 с.
Развитие технологий выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении привело к значительному снижению летальности. В то же время внедрение новых методов интенсивной терапии и реанимации новорожденных, включающих применение современной дыхательной аппаратуры, использование неинвазивных диагностических и лечебных процедур, современной медикаментозной терапии привело к появлению ряда болезней, которые не наблюдались вплоть до середины XX столетия. Это относится к такой специфической патологии недоношенных детей, как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, некротический энтероколит, которые существенно ухудшают состояние ребенка как в острый период, так и в отдаленном периоде .
Структура патологии у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, перенесших реанимацию, изменяется в зависимости от совершенствования методов интенсивной терапии. Так, использование сурфактанта позволило уменьшить тяжесть синдрома дыхательных расстройств и частоту бронхолегочной дисплазии , однако частота неврологических расстройств у детей данной группы остается высокой, что требует дальнейшего совершенствования методов ранней диагностики и своевременной коррекции для улучшения прогноза их дальнейшего развития. В периодической литературе имеются единичные сообщения об изучении отдаленных результатов состояния здоровья глубоконедоношенных детей, кроме того, в последнее время остается дискутабельным вопрос по поводу сроков транспортировки глубоконедоношенного ребенка из отдаленных районов в специализированные центры, поскольку любая транспортировка, особенно маловесного ребенка, сопряжена с риском для здоровья, и любое неблагоприятное условие (шум, вибрация, звук и т.д.) может вызвать грубые изменения со стороны центральной нервной системы .
В Пермском крае имеется 51 муниципальное образование первого уровня ‒ 42 муниципальных района и 6 городских округов с максимальной удаленностью от Перми на 350 километров. На территории Пермского края проживает более 700 тысяч детского населения. В 2011 году в крае родилось 36099 детей, из них доношенными являлись 34124 (94,5 %), недоношенными 1975 (5,5 %), среди недоношенных 227 (11,5 %) родились с ОНМТ, 95 (4,8 %) с ЭНМТ.
Цель работы: изучить катамнез детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела в период с 2000 по 2009 г. и дать оценку их состояния здоровья.
Материал и методы исследования
Отдаленные наблюдения были проведены у 64 детей из 216 обследованных в возрасте от 2 до 10 лет жизни, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ. Все эти дети находились на лечении в отделении реанимации новорожденных Пермской краевой детской клинической больницы (ПКДКБ).
Проведен анализ медицинской документации 216 недоношенных детей с массой тела при рождении от 650-1488 грамм со сроком гестации при рождении от 26 до 34 недель, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ в родильных отделениях участковых и центральных районных больниц Пермского края.
Результаты исследования и их обсуждение
Из 216 глубоконедоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, родившихся в родильных отделениях участковых и центральных районных больниц, в катамнезе обследовано 64 ребенка в возрасте от 2 до 10 лет жизни. С ЭНМТ наблюдали 8 детей из 64 рожденных (12,5 %), с ОНМТ 56 детей из 146 (87,5 %) выживших. При изучении анамнеза жизни данных детей установлено, что все они родились в родильных отделениях участковых и центральных районных больниц Пермского края, 80 детей (37,1 %) переведено в отделение реанимации и интенсивной терапии Пермской краевой детской клинической больницы (ПКДКБ) в первые сутки жизни, 136 детей (62,9 %) переведено в более поздние сроки ‒ на 2-22 сутки жизни. Транспортировка новорожденных осуществлялась бригадой реанимационно-консультативного центра (РКЦ) ПКДКБ. Все дети (100 %) перенесли транспортировку без выраженного ухудшения состояния и были госпитализированы в отделение реанимации ПКДКБ. По массе тела было выделено две группы: новорожденные с ЭНМТ - 20 детей (9,3 %), из которых выжило 12 (60 %), умерло 8 (40 %); в группу с ОНМТ вошло 196 пациентов (90,7 %), из них на следующий этап выхаживания с улучшением состояния переведено 146 детей (73,4 %), умерло 50 (26,6 %).
Результаты исследований показали, что у всех матерей (100 % случаев) имелись соматические заболевания (анемия, гипертоническая болезнь, эндемический зоб, вегетососудистая дистония, хронический гастрит), наличие урогенитальных инфекций отмечено в 77,1 % случаев и перенесенные во время беременности ОРВИ и отягощенный акушерский анамнез выявлен у всех женщин. Течение беременности, создающее риск гипоксии плода, установлено в 75,7 % случаев. Такая частота патологии беременности, по-видимому, обусловила наступление преждевременных родов в связи с расстройствами иммунно-эндокринного статуса и нарушений иммунобиологических отношений матери и плода в условиях хронической гипоксии.
Всем новорожденным, которые находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, проводили комплексную этиопатогенетическую терапию, направленную на устранение проявлений полиорганной недостаточности, обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию центральной и периферической гемодинамики и поддержание адекватной церебральной перфузии.
С целью стабилизации центральной гемодинамики и поддержания адекватного церебрального перфузионного давления осуществляли волемическую и катехоламиновую поддержку (дофамин, добутрекс, адреналин). Так, у 163 детей (75,5 %) применялся дофамин, у 89 (41,2 %) ‒ добутамин, титрование адреналина проводилось в редких случаях, в частности, при рефрактерном септическом шоке у 7 (3,2 %). Применение инотропных препаратов варьировалось от 1 до 26 дней, в стартовой дозе от 3 до 20 мкг/кг/мин.
Респираторную терапию проводили с использованием всех современных методов, применяемых в неонатологии. У 10 новорожденных (5 %) на фоне декомпенсированной дыхательной недостаточности и гипоксемии использовалась высокочастотная вентиляция легких (ВЧ ИВЛ).
Симптоматическая терапия включала в себя обезболивание, назначение антибактериальных, гемостатических и иммуномодулирующих препаратов. Основными препаратами, используемыми в реанимационном отделении, явились антибактериальные, противовирусные, противогрибковые препараты. Антибактериальные препараты применялись как в эскалационной схеме, так и в дескалационной схеме в зависимости от тяжести состояния ребенка, выставленного основного и сопутствующего диагноза. При неотягощенном инфекционном анамнезе у матери изначально использовалась комбинация цефалоспорины III поколения + аминогликозиды. Смена антибактериальных препаратов проводилась по всем критериям эффективности антимикробной защиты. За время лечения каждый ребенок с ОНМТ и ЭНМТ получил от 1-5 схем антибактериальных препаратов в различной комбинации. По частоте использования наиболее часто применялись цефалоспорины в сочетание с аминогликозидами.
Противовирусная терапия применялась у 136 детей (62,9 %), в последние 2 года противовирусные препараты мы применяем как с лечебной, так и с профилактической целью. Наиболее часто используемым препаратом является виферон. В последнее время в практику вошло использование иммуноглобулинов (иммуновенин, пентаглобин, назначаемых по общепринятым схемам). Противогрибковые препараты применялись у 59 детей с ОНМТ и ЭНМТ (27,3 %) с лечебно-профилактической целью, для профилактики антимикотический препарат назначался, если у ребенка длительное время фиксировался лейкоцитоз без явного очага инфекции, длительное время нахождения на ИВЛ, ЭНМТ при рождении. Основными препаратами явились дифлюкан, амфотерицин В.
В группе детей с ЭНМТ средняя масса тела при рождении составила 876,75 ± 14,21 г, на момент перевода ‒ 1321,87 ± 12,54 г, длина тела ‒ 34,87 ± 1,74 см. Оценка по Апгар на 1 минуте составила 3,25 ± 1,0 балл, на 5 минуте оценка незначительно изменилась и составила 4,25 ± 0,7 балла. В данной группе детей отмечалась более поздняя госпитализация в отделение реанимации (5 детей, что составило 62,5 %, были госпитализированы в сроке старше 7 суток жизни), что было связано с крайне тяжелым состоянием при рождении, и лечение такого ребенка проводилось на месте до стабилизации состояния и появления критериев транспортабельности. На ИВЛ было транспортировано 6 детей (75 %), на оксигенотерапии 2 (25 %). Существенные изменения в респираторной терапии появились со времен использования препаратов сурфактанта, все дети, транспортированные на кислородотерапии, получили эндотрахеально сурфактант по месту лечения, в связи с чем не потребовалось проведение инвазивной вентиляции легких.
При выписке из стационара каждый ребенок, родившийся с ЭНМТ, имел в среднем по 5,5 заболеваний. Основными диагнозами при выписке у детей, которых мы наблюдали, в катамнезе были: респираторный дистресс-синдром у 3 пациентов (37,5 %), бронхолегочная дисплазия и перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС) равнозначно у 2, что составило 25 %; неонатальный сепсис у 1 (12,5 %). Из наиболее частых осложнений встречались внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лекомаляция, которые в дальнейшем и привели к инвалидизации ребенка.
Средняя масса тела детей, родившихся с ОНМТ, составила 1295,58 ± 34,72 г, на момент перевода 1526,73 ± 15,2 г. Койко-день в отделении реанимации ПКДКБ этих детей составил 18,9 ± 2,3 дня. Среднее количество заболеваний при выписке существенно не отличалось по сравнению с детьми, рожденными с ЭНМТ. Структура основных диагнозов при переводе была представлена следующим образом: внутриутробная пневмония различного генеза у 27 детей (18,5 %), респираторный дистресс-синдром - у 38 (26 %), ранний и поздний неонатальный сепсис - у 8 (5,5 %), недифференцированная локализованная внутриутробная инфекция - у 14 (9,6 %), ППЦНС - у 48 (32,8 %), бронхо-легочная дисплазия - у 6 (4,1 %).
Согласно группам здоровья, 6 детей (75 %) из восьми, рожденных с ЭНМТ, были отнесены к III группе, II и IV группа здоровья была выставлена 1 ребенку (12,5). Инвалидами детства были признаны 3 ребенка (37,5 %), основными причинами явились детский церебральный паралич (ДЦП) у 2 детей (25 %), ретинопатия тяжелой степени у 1 (12,5). Остальные дети (62,5 %) имели функциональные отклонения со стороны внутренних органов с благоприятным прогнозом заболевания, такие как БЛД легкой степени, частичная атрофия зрительных нервов, легкая задержка нервно-психического развития, патология раннего возраста в виде анемии, дефицита массы тела, офтальмопатологии.
Отдаленные результаты наблюдения 58 детей, рожденных с ОНМТ, показали, что основной причиной инвалидности явился ДЦП у 14 пациентов (70 % от общего числа инвалидности), эпилепсия и грубая задержка нервно-психического развития была признана причиной инвалидности соответственно у 2 детей (20 %), нейросенсорная тугоухость и ретинопатияV степени диагностированы равнозначно у 1 ребенка (5 %).
Распределение по группам здоровья выглядело следующим образом: II - 15 детей (25,8 %) III - 22 (37,9 %), IV - 15 (25,8 %), V - 4 (10,5 %). Таким образом, наиболее частой причиной инвалидности у глубоконедоношенныхдетей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, является детский церебральный паралич.
В последнее время остается дискутабельным вопрос по поводу сроков транспортировки глубоконедоношенного ребенка из отдаленных районов в специализированные центры, поскольку любая транспортировка, особенно маловесного ребенка, сопряжена с риском для здоровья, и любое неблагоприятное условие (шум, вибрация, звук и т.д) может вызвать грубые изменения со стороны центральной нервной системы.
В первую группу вошло 14 детей, транспортированных в наше отделение в возрасте первых суток жизни из районов Пермского края в отделение при рождении в группе с ОНМТ (средняя масса 1276 ± 12,3 г) - 19 детей; в группе с ЭНМТ (средняя масса 876 ± 5,4 г) - 2 ребенка. Возраст детей от 2 до 9 лет (4,5 ± 1,3 года).
Оценка группы здоровья: II - 5 (23,8 %), III - 9 (42,9 %), IV - 7 (33,3 %) - основная причина инвалидности - детский церебральный паралич. Структура функциональных отклонений указана в табл. 1. Как следует из таблицы, наиболее частой патологией у детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, явилась патология нервной системы, задержка нервно-психического развития, компенсированная гидроцефалия, не требующая хирургического лечения и без признаков нарушения витальных функций. Все такие дети проходят регулярную диспансеризацию врачом-психоневрологом с целью благоприятной адаптации. Со стороны сердечно-легочной системы имеются такие отклонения, как дефект межжелудочковой перегородки в мышечной части. Из болезней раннего возраста отмечается течение атопического дерматита. Со стороны легочной системы у детей встречается легкое течение БЛД, обструктивный бронхит. Со стороны органов зрения патология выявлена в виде косоглазия, миопии. К патологии иммунной системы были отнесены все длительно и часто болеющие дети.
Таблица 1
Структура функциональных отклонений II и III группы здоровья, n = 7
Во вторую группу вошло 30 детей, транспортированных на сроке 2-7 суток жизни. Возраст детей от 2 до 10 лет (4,8 ± 1,7 года). Масса тела при рождении в группе с ОНМТ (средняя масса 1165 ± 11,4 г) - 27 детей; в группе с ЭНМТ (средняя масса 859 ± 5,2 г) - 3 ребенка. Оценка группы здоровья: II - 9 (30 %), III - 12 (40 %), IV - 6 (20 %), V - 2 (10 %). Инвалидность была установлена у 10 детей, причинами которой явились: ДЦП у 5 детей (50 %), ретинопатия у 2 (20 %), глухота у 1 (10 %), грубая задержка нервно-психического развития у 2 (20 %). Структура функциональных отклонений представлена в табл. 2.
Таблица 2
Структура функциональных отклонений II и III группы здоровья, n = 19
В третью группу вошли дети, вывезенные в специализированные центры в возрасте свыше 7 суток жизни. Изначально такая группа детей находилась в крайне тяжелом состоянии и являлась нетранспортабельной по различным причинам. Катамнез изучен у 16 детей. Возраст детей составил от 3 до 11 лет. Среди детей - рожденные с ОНМТ - 13, с ЭНМТ - 3. Распределение по группам здоровья выявило II группу у 2 (12,5 %), III - у 7 (43,8 %), IV - у 3 (8,7 %), V - у 4 (25 %). Инвалидность имеют 7 детей (43,7 %). Основная причина - детский церебральный паралич. Структура функциональных отклонений представлена в табл. 3.
Таблица 3
Структура функциональных отклонений, n = 9
Основной причиной инвалидизации детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, является поражение центральной нервной системы различной степени выраженности и компенсации. Основной причиной является ДЦП ‒ 32,7 % среди общего количества наблюдаемых в катамнезе детей и 70,8 % в общей структуре инвалидности.
1. Основными причинами инвалидности явились детский церебральный паралич у 24,1 % детей, что составило 70 % от общего числа инвалидности; эпилепсия и грубая задержка нервно-психического развития была признана причиной инвалидности соответственно у 3,5 % детей, что составило 20 % среди общей структуры инвалидности, нейросенсорная тугоухость и ретинопатия V степени диагностированы равнозначно у 1,7 % детей - 10 % от общего числа.
2. Отдаленные результаты наблюдения показали, что основной причиной инвалидности детей, рожденных с ЭНМТ и ОНМТ, является детский церебральный паралич, поэтому необходимы мероприятия по снижению данной патологии среди недоношенных новорожденных.
3. Наибольший удельный вес у детей, рожденных с ЭНМТ в составе функциональных отклонений составили изменения со стороны центральной нервной системы в виде задержки нервно-психического развития, компенсированной гидроцефалии, что в дальнейшем требует наблюдение невролога для более благоприятной адаптации и повышения качества жизни
4. Установлена прямая связь неблагоприятного соматического, неврологического и функционального исхода у детей с экстремально низкой массой тела при рождении с критическими состояниями раннего неонатального периода, специфической соматической патологией матери.
5. Главной задачей реанимационной помощи является успешное выхаживание детей с экстремально низкой массой тела при рождении с обеспечением не только их выживания, но и обеспечения удовлетворительного качества жизни, отсутствия инвалидности.
Рецензенты:
Иллек Я.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней, ГБОУ ВПО «Кировский государственный медицинский университет», г. Киров;
Красавина Н.А., д.м.н., доцент кафедры педиатрии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «ПГМА имени ак. Е.А. Вагнера» МЗ СР РФ, г. Пермь.
Работа поступила в редакцию 14.02.2013.
Библиографическая ссылка
Мерзлова Н.Б., Курносов Ю.В., Винокурова Л.Н., Батурин В.И. КАТАМНЕЗ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙИ ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 3-1. – С. 121-125;URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31160 (дата обращения: 19.03.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
