«КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина Подготовлены: Российской ассоциацией специалистов...»

IIAPEHTEPAЛЬHOE IIИTAHИE HOBOPOЖДЕННЫХ

под редакцией академика РАН Н.Н. Володина

Подготовлены: Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины

совместно с Ассоциацией неонатологов

Одобрены: Союзом педиатров России

Пруткин Марк Евгеньевич Чубарова Антонина Игоревна Крючко Дарья Сергеевна Бабак Ольга Алексеевна Балашова Екатерина Николаевна Грошева Елена Владимировна Жиркова Юлия Викторовна Ионов Олег Вадимович Ленюшкина Анна Алексеевна Китрбая Анна Ревазиевна Кучеров Юрий Иванович Монахова Оксана Анатольевна Ремизов Михаил Валерьевич Рюмина Ирина Ивановна Терлякова Ольга Юрьевна Штатнов Михаил Константинович

Кафедры госпитальной педиатрии № 1 РНИМУ им. Н. И. Пирогова;

ГГБУЗ «Городская больница №8» Департамента здравоохранения г. Москвы;

ГГБУЗ СО ОДКБ №1 г. Екатеринбурга;

ОФГБУ НЦАГП им. академика В.И. Кулакова;

Кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова;

ФФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева;

ГГБУЗ «Тушинская детская городская больница» Департамента здравоохранения г.

Российской медицинской академии последипломного образования.

Введение

1. Жидкость

2. Энергия

5. Углеводы

6. Потребность в электролитах и микроэлементах

6.2. Натрий

6.3. Кальций и фосфор

6.4. Магний

7. Витамины

8. Мониторинг при проведении ПП

9. Осложнения парентерального питания

10. Порядок расчета ПП у недоношенных детей

10.1. Жидкость

10.2. Белок

10.4. Электролиты

10.5. Витамины

10.6. Углеводы

11. Контроль полученной концентрации глюкозы в

12. Контроль калорийности питания

13. Составление листа инфузионной терапии

14. Расчет скорости введения инфузии

15. Венозные доступы при проведении парентерального питания

16. Технология приготовления и назначения растворов для ПП

17. Ведение энтерального питания. Особенности расчета частичного ПП

18. Прекращение парентерального питания Приложение с таблицами

ВВЕДЕНИЕ

Широкие популяционные исследования последних лет доказывают, что здоровье населения в разные возрастные периоды существенным образом зависит от нутритивной обеспеченности и скорости роста данного поколения во внутриутробном и раннем постнатальном периодах. Риск развития таких распространенных заболеваний как гипертония, ожирение, диабет 2 типа, остеопороз, повышается при наличии нутритивной недостаточности в перинатальномпериоде.

Интеллектуальное и психическое здоровье также имеют зависимость от состояния питания в этот период развития индивидуума.

Современные методики позволяют обеспечить выживание большинства детей, родившихся недоношенными, в том числе улучшаются показатели выживаемости детей, родившихся на грани жизнеспособности. В настоящее время наиболее актуально стоит задача снижения инвалидизации и улучшения состояния здоровья детей, родившихся недоношенными.

Сбалансированное и правильно организованное питание является одной из важнейших составляющих выхаживания недоношенных детей, определяющих не только ближайший, но и отдаленный прогноз.

Термины «сбалансированное и правильно организованное питание» означают, что назначение каждого из компонентов питания должно основываться на потребностях ребенка в данном ингредиенте с учетом того, что соотношение ингредиентов питания должно способствовать формированию правильного метаболизма, а также особых потребностей при некоторых заболеваниях перинатального периода, и что технология назначения питания является оптимальной для его полноценного усвоения.

Унифицировать подходы к парентеральному питанию новорожденных детей в профильных

Обеспечить понимание необходимости дифференцированного подхода к парентеральному питанию, лечебных учреждениях;

Минимизировать число осложнений при проведении парентерального питания.

в зависимости от срока гестации и постконцептуального возраста;

Парентеральным (от греч. рara - около и enteron - кишка) питанием называется такой вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества вводятся в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.

Парентеральное питание может быть полным, когда оно полностью компенсирует потребность в питательных веществах и энергии или частичным, когда часть потребности в питательных веществах и энергии компенсируется за счет желудочно-кишечного тракта.

Показания к парентеральному питанию:

Парентеральное питание (полное или частичное) показано новорожденным, если энтеральное питание невозможно или недостаточно (не покрывает 90% потребности в питательных веществах).

Противопоказания к парентеральному питанию:

Парентеральное питание не проводится на фоне реанимационных мероприятий и начинается сразу после стабилизации состояния на фоне подобранной терапии. Хирургические операции, ИВЛ и потребность в инотропной поддержке не будет являться противопоказанием к проведению парентерального питания.

1. ЖИДКОСТЬ Оценка объема жидкости, который требуется новорожденному – чрезвычайно важный параметр при назначении парентерального питания. Особенности гомеостаза жидкости определяются перераспределением между межклеточным пространством и сосудистым руслом, которые происходят в первые несколько дней жизни, а также возможными потерями через незрелую кожу у детей с экстремально низкой массой тела.

1. Обеспечения экскреции мочи для элиминации продуктов обмена,

Потребность в воде с нутритивными целями определяется необходимостью:

2. Компенсации неощутимых потерь воды (с испарением с кожи и при дыхании, потери с

3. Дополнительным количеством для обеспечения формирования новых тканей: нарастание потом у новорожденных практически отсутствуют), массы на 15-20 г/кг/ сут потребует от 10 до 12 мл/кг/сут воды (0.75 мл/г новых тканей).

Помимо обеспечения питанием жидкость может потребоваться также для восполнения ОЦК при наличии артериальной гипотензии или шока.

Постнатальный период в зависимости от изменений водно-электролитного обмена можно разделить на 3 периода: период транзиторной убыли массы тела, период стабилизации массы и период стабильного нарастания массы.

В транзиторный период происходит убыль массы тела за счет потерь воды, величину убыли массы тела желательно минимизировать у недоношенных путем предотвращения испарения жидкости, но она не должна быть менее 2% от массы при рождении. Обмен воды и электролитов в транзиторный период у недоношенных новорожденных, по сравнению с доношенными, характеризуется: (1) высокими потерями экстрацеллюлярной воды и повышением концентрации электролитов плазмы в связи с испарением с кожи, (2) меньшей стимуляцией спонтанного диуреза, (3) низкой толерантностью к колебаниям ОЦК и осмолярности плазмы.

В период транзиторной убыли массы тела концентрация натрия в экстрацеллюлярной жидкости возрастает. Ограничение натрия в этот период понижает риск некоторых заболеваний у новорожденных, но гипонатриемия (125 ммоль/л) недопустима, в связи с риском повреждения мозга. Потери натрия с калом у здоровых доношенных детей оцениваются как 0.02 ммоль/кг/сут. Назначение жидкости целесообразно в количестве, позволяющем удерживать концентрацию натрия сыворотки крови ниже 150 ммоль/л.

Период стабилизации массы, который характеризуется сохранением сниженного объема экстрацеллюлярной жидкости и солей, но дальнейшие потери веса прекращаются. Диурез остается сниженным до уровня от 2 мл/кг/ч до 1 и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1-3% от количества в фильтрате. В этот период снижаются потери жидкости с испарением, поэтому не требуется значительного увеличения 11 объема вводимой жидкости, становится необходимым восполнять потери электролитов, экскреция которых почками уже увеличивается. Увеличение массы тела по отношению к массе при рождении в этот период не является приоритетной задачей при условии правильного парентерального и энтерального питания.

Период стабильного нарастания массы: начинается обычно после 7-10 дня жизни. На первое место при назначении нутритивной поддержки выходят задачи обеспечения физического развития. Здоровый доношенный ребенок прибавляет в среднем 7-8 г/кг/сут (максимум до г/кг/сут). Скорость роста недоношенного должна соответствовать скорости роста плода внутриутробно - от 21 г/кг у детей с ЭНМТ до 14 г/кг у детей с массой 1800 г и более.

Функции почек в этот период еще снижены, поэтому для введения достаточного для роста количеств пищевых веществ, требуются дополнительные количества жидкости (нельзя вводить высокоосмолярные продукты в качестве питания). Концентрация натрия в плазме остается постоянной при поступлении натрия извне в количестве 1.1-3.0 ммоль/кг/сут. Скорость роста существенно не зависит от поступления натрия при обеспечении жидкостью в количестве 140мл/кг/сут.

Баланса жидкости

Объем жидкости в составе парентерального питания рассчитывается с учетом:

Объема энтерального питания (энтеральное питание в объеме до 25 мл/кг не учитывается Диуреза при расчете необходимой жидкости и нутриентов) Динамики массы тела Уровня натрия Уровень натрия должен поддерживаться на уровне 135-145 ммоль/л.

Увеличение уровня натрия говорит о дегидратации. В этой ситуации следует увеличить объем жидкости, не исключая препаратов натрия. Снижение уровня натрия является чаще всего показателем гипергидратации.

Для детей с ЭНМТ характерен синдром «поздней гипонатриемии», связанный с нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста.

Объем жидкости у детей с ЭНМТ должен рассчитываться таким образом, чтобы суточная потеря массы не превышала 4%, а потеря массы за первые 7 дней жизни не превышала 10% у доношенных и 15 % у недоношенных. Ориентировочные цифры представлены в Таблице 1 Таблица 1.

Ориентировочные потребности в жидкости у новорожденных

–  –  –

Следует стремиться к полному покрытию всех компонентов потребляемой энергии с помощью парентерального и энтерального питания. Только в случае наличия показаний к полному парентеральному питанию все потребности необходимо обеспечивать парентеральным путем. В остальных случаях парентерально вводится количество энергии, недополучаемое энтеральным путем.

Наиболее высокая скорость роста у наименее зрелых плодов, поэтому необходимо как можно раньше обеспечить ребенка энергией для роста. В транзиторный период предпримите усилия для минимизации потерь энергии (выхаживание в условиях термонейтральной зоны, ограничение испарения с кожи, охранительный режим).

Как можно быстрее (1-3 сутки жизни) обеспечьте поступление энергии, равной обмену покоя ккал/кг.

Увеличивайте калорийность парентерального питания ежедневно на 10-15 ккал/кг с целью достижения калорийности 105 ккал/кг к 7-10 суткам жизни.

При частичном парентеральном питании теми же темпами увеличивайте суммарное поступление энергии с целью достижения калорийности 120 ккал/кг к 7-10 суткам жизни.

Отменяйте парентеральное питание только, когда калорийность энтерального питания достигнет не менее 100 ккал/кг.

После отмены парентерального питания продолжайте контроль антропометрических показателей, производите коррекцию питания.

При невозможности достижения оптимального физического развития при исключительно энтеральном питании - продолжайте парентеральное питание.

Жиры являются более энергоемким субстратом, чем углеводы.

Белки у недоношенных детей также частично могут использоваться организмом для 14 получения энергии. Избыток небелковых калорий вне зависимости от источника, используется для синтеза жиров.

3. БЕЛКИ Современные исследования показывают, что белки являются не только важным источником пластического материала для синтеза новых белков, но и энергетическим субстратом, особенно у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Около 30% поступающих аминокислот может использоваться для целей синтеза энергии. Приоритетной же задачей является обеспечение синтеза новых белков в организме ребенка. При недостаточной обеспеченности небелковыми калориями (углеводами, жирами) доля белка, используемого для синтеза энергии, увеличивается, а на пластические цели используется меньшая доля, что нежелательно. Дотация аминокислот в дозе 3 г/кг/сут в течение первых 24 часов после рождения у детей с ОНМТ и ЭНМТ является безопасной и связано с лучшей прибавкой массы.

Препараты альбумина, свежезамороженной плазмы и других компонентов крови не являются препаратами для парентерального питания. При назначении парентерального питания их не следует принимать в расчет в качестве источника белка.

В случае использования препаратов, предназначенных для введения новорожденному, метаболический ацидоз является крайне редким осложнением применения аминокислот у новорожденных. Метаболический ацидоз не является противопоказанием к применению аминокислот.

НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ В БОЛЬШИНСТВЕ

СЛУЧАЕВ ЯВЛЯЕТСЯ НЕ САМОСТОЯТЕЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, А ПРОЯВЛЕНИЕМ

ДРУГОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Потребность в белках Потребность в белке определяется исходя из количества (1) необходимого на синтез и ресинтез белка в организме (запасаемый белок), (2) идущего на окисление как источник энергии, (3) количеством экскретируемого белка.

Оптимальное количество белка или аминокислот в питании определяется гестационным возрастом ребенка, так как композиционный состав тела меняется по мере роста плода. У наименее зрелых плодов в норме скорость синтеза белка выше, чем у более зрелых, большую долю во вновь синтезированных тканях занимает белок. Поэтому, чем меньше гестационный возраст, тем больше потребность в белке, плавное изменение соотношение белка и небелковых калорий в питании от 4 и более г/100 ккал у наименее зрелых недоношенных до

2.5 г/100 ккал у более зрелых позволяет моделировать композицию массы тела, характерную для здорового плода.

Тактика назначения:

Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации белка в зависимости от гестационного возраста указаны в Таблице №1 Приложения. Введение аминокислот с первых часов жизни ребенка является обязательным для новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

У детей с массой тела при рождении менее 1500 г. дотация парентерального белка должна оставаться неизменной до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг/сутки.

1,2 грамма аминокислот из растворов для парентерального питания эквивалентен примерно 1 г белка. Для рутинного расчета принято округлять это значение до 1 г.

Обмен аминокислот у новорожденных имеет ряд особенностей, поэтому, для проведения безопасного парентерального питания следует использовать препараты белка, разработанные с учетом особенностей обмена аминокислот у новорожденных детей и разрешенные с 0 месяцев (см. Таблицу №2 Приложения). Препараты для парентерального питания взрослых не должны применяться у новорожденных.

Дотация аминокислот может осуществляться как через периферическую вену, так и через центральный венозный катетер.

Контроль безопасности и эффективности На сегодняшний день не разработано эффективных тестов, позволяющих контролировать достаточность и безопасность парентерального введения белка. Оптимально использовать для этой цели показатель азотистого баланса, однако в практической медицине для интегральной оценки состояния белкового обмена используется мочевина. Контроль следует проводить со 2-й недели жизни с периодичностью 1 раз в 7-10 дней. При этом низкий уровень мочевины (менее 1,8 ммоль/л) будет свидетельствовать о недостаточной обеспеченности белком. Повышение уровня мочевины не может однозначно трактоваться как маркер чрезмерной белковой нагрузки.

Мочевина может повышаться также вследствие почечной недостаточности (тогда будет также повышаться уровень креатинина) и быть маркером повышенного катаболизма белка при недостатке энергетических субстратов или самого белка.

4. ЖИРЫ Важным источником энергии;

Биологическая роль липидов обусловлена тем, что они являются:

Жирные кислоты необходимы для созревания головного мозга и сетчатки;

Фосфолипиды являются компонентом клеточных мембран и сурфактанта;

Простагландины, лейкотриены и другие медиаторы являются метаболитами жирных кислот.

Потребность в жирах Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации жиров в зависимости от гестационного возраста указаны Таблице №1 Приложения.

В случае необходимости ограничить потребление жиров, не следует уменьшать дозу ниже 0.5-1.0 г/кг/сут т.к. именно эта доза позволяет предотвратить дефицит эссенциальных жирных кислот.

Современные исследования указывают на преимущества использования в парентеральном питании жировых эмульсий, содержащих четыре вида масел (оливковое масло, соевое масло, рыбий жир, среднецепочечные триглицериды), которые являются не только источником энергии, но и источником незаменимых жирных кислот, в том числе Омега-3 жирных кислот.

В частности использование таких эмульсий снижает риск развития холестаза.

Один грамм жира содержит 10 килокалорий.

Наименьшее число осложнений вызывает применение 20% жировой эмульсии. Жировые

Тактика назначения:

Инфузия жировой эмульсии должна проводиться равно- мерно с постоянной скоростью в 20 эмульсии, разрешенные для применения в неонатологии, приведены в Таблице 3;

–  –  –

Если инфузия жировой эмульсии проводится в общий венозный доступ, следует соединять периферическую вену;

инфузионные линии максимально близко к коннектору катетера, при этом необходимо Системы, через которые производится инфузия жировой эмульсии, и шприц с эмульсией, использовать фильтр для жировой эмульсии;

Не следует добавлять раствор гепарина в жировую эмульсию.

необходимо защищать от света;

Контроль безопасности и эффективности дотации жиров Контроль безопасности вводимого количества жиров проводится на основании контроля концентрации триглицеридов в плазме крови через сутки после изменения скорости введения. При невозможности контролировать уровень триглицеридов следует проводить тест «прозрачности» сыворотки. При этом за 2-4 часа до анализа необходимо приостановить введение жировых эмульсий.

В норме уровень триглицеридов не должен превышать 2,26 ммоль/л (200 мг/дл), хотя по данным рабочей группы по парентеральному питанию Германии (GerMedSci 2009) уровень триглицеридов в плазме не должен превышать 2,8 ммоль/л. Если уровень триглицеридов выше допустимого, следует уменьшить дотацию жировой эмульсии на 0,5 г/кг/сутки.

Некоторые препараты (например, амфотерицин и стероиды) приводят к повышенной концентрации триглицеридов.

Побочные эффекты и осложнения внутривенного введения липидов, в том числе гипергликемия, возникают чаще при скорости введения, превышающей 0,15 г липидов на кг/ч.

Таблица 3.

Ограничения для введения жировых эмульсий

–  –  –

5. УГЛЕВОДЫ Углеводы – основной источник энергии и обязательный компонент парентерального питания независимо от срока гестации и массы тела при рождении.

Один грамм глюкозы содержит 3.4 Калории У взрослых эндогенная продукция глюкозы начинается при уровне поступления глюкозы ниже

3.2 мг/кг/мин, у доношенных новорожденных – ниже 5.5 мг/кг/мин (7.

2 г/кг/сут), у недоношенных новорожденных – при любой скорости поступления глюкозы менее 7.5-8 мг/кг/мин (44 ммоль/кг/мин или г/кг/сут). Базовая продукция глюкозы без экзогенного введения примерно равна у доношенных и недоношенных и составляет 3.0 – 5.5 мг/кг/мин через 3-6 часов после кормления. У доношенных базовая продукция глюкозы покрывает 60потребностей, тогда как у недоношенных детей – только 40-70%. Это означает, что без экзогенного введения, у недоношенных детей будет происходить быстрое истощение запасов гликогена, которые малы, и распад собственных белков и жира. Поэтому минимально необходимой является скорость поступления, позволяющая минимизировать эндогенную продукцию.

Потребность в углеводах Потребность новорожденного в углеводах рассчитывается на основе потребности в калориях и скорости утилизации глюкозы (см. Таблицу №1 Приложения). В случае переносимости углеводной нагрузки (уровень глюкозы в крови не более 8 ммоль/л) углеводную нагрузку следует увеличивать ежедневно на 0.5 – 1 мг/кг/мин, но не более 12 мг/кг/мин.

Контроль безопасности и эффективности дотации глюкозы осуществляется путем мониторирования уровня глюкозы в крови. Если уровень глюкозы в крови составляет от 8 до 10 ммоль/л, углеводную нагрузку не следует увеличивать.

НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО ГИПЕРГЛИКЕМИЯ ЧАЩЕ ВСЕГО ЯВЛЯЕТСЯ

СИМПТОМОМ ДРУГОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРОЕ СЛЕДУЕТ ИСКЛЮЧИТЬ.

Если уровень глюкозы в крови пациента остается ниже 3 ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг/ мин. Если уровень глюкозы в крови пациента при контроле составляет менее 2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор 10% глюкозы из расчета 2мл/кг.

НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО ГИПОГЛИКЕМИЯ – ОПАСНОЕ ДЛЯ ЖИЗНИ

СОСТОЯНИЕ, КОТОРОЕ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ИНВАЛИДНОСТИ

6. ПОТРЕБНОСТЬ В ЭЛЕКТРОЛИТАХ И МИКРОЭЛЕМЕНТАХ

6.1 Калий Калий является основным внутриклеточным катионом. Его основная биологическая роль – обеспечение нервно – мышечной передачи импульсов. Начальные показатели дотации калия, темп увеличения, указаны в Таблице №3 Приложения.

Назначение калия детям с ЭНМТ возможно после того, как концентрация в сыворотке крови не будет превышать 4,5 ммоль/л (с момента установления адекватного диуреза на 3-4–е сутки жизни). Среднесуточная потребность в калии у детей с ЭНМТ с возрастом увеличивается и достигает к началу 2-й недели жизни 3-4 ммоль/кг.

Критерием гиперкалиемии в раннем неонатальном периоде является повышение концентрации калия в крови более 6,5 ммоль/л, а после 7 дней жизни – более 5,5 ммоль/л.

Гиперкалиемия – серьезная проблема у новорожденных с ЭНМТ, возникающая даже при адекватной функции почек и нормальном обеспечении калием (неолигурическая гиперкалиемия). Быстрое повышение уровня сывороточного калия в течение первых суток жизни характерно для крайне незрелых детей. Причиной этого состояния могут быть гиперальдестеронизм, незрелость дистальных почечных канальцев, метаболический ацидоз.

Гипокалиемия – состояние, при котором концентрация калия в крови составляет менее 3,5 ммоль/л. У новорожденных чаще она возникает из-за больших потерь жидкости с рвотами и каловыми массами, избыточного выведения калия с мочой, особенно при длительном назначении диуретиков, проведении инфузионной терапии без добавления калия. Терапия глюкокортикоидами (преднизолон, гидрокортизон), интоксикация сердечными гликозидами так же сопровождаются развитием гипокалиемии. Клинически для гипокалиемии характерны нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия), полиурия. Терапия гипокалиемии основана на восполнении уровня эндогенного калия.

6.2 Натрий Натрий является основным катионом внеклеточной жидкости, содержание которого определяет осмолярность последней. Начальные показатели дотации натрия, темп увеличения, указаны в Таблице №3 Приложения Плановое назначение натрия начинают с 3-4 суток жизни или с более раннего возраста при снижении сывороточного содержания натрия менее 140 ммоль/л. Потребность в натрии у новорожденных составляет 3 – 5 ммоль/кг в сутки.

У детей с ЭНМТ нередко развивается синдром «поздней гипонатриемии», обусловленный нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста.

Гипонатриемию (уровень Na в плазме менее 130 ммоль/л), возникшую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют «гипонатриемией разведения». В такой ситуации следует пересмотреть объем вводимой жидкости. В остальных случаях показано дополнительное введение препаратов натрия при снижении его концентрации в сыворотке крови ниже 125 ммоль/л.

Гипернатриемия – повышение концентрации натрия в крови более 145 ммоль/л.

Гипернатриемия развивается у детей с ЭНМТ в первые 3 дня жизни вследствие больших потерь жидкости и свидетельствует о дегидратации. Следует увеличить объем жидкости, не исключая препаратов натрия. Более редкая причина гипернатриемии – избыточное внутривенное поступление натрия гидрокарбоната или других натрийсодержащих препаратов.

6.3 Кальций и фосфор Ион кальция принимает участие в различных биохимических процессах в организме. Он обеспечивает нервно – мышечную передачу, принимает участие в мышечном сокращении, обеспечивает свертывание крови, играет важную роль в формировании костной ткани.

Постоянный уровень кальция в сыворотке крови поддерживается гормонами паращитовидных желез и кальцитонином. При недостаточной дотации фосфора происходит его задержка почками и, как следствие, исчезновение фосфора в моче. Недостаток фосфора приводит к развитию гиперкальциемии и гиперкальциурии, а в дальнейшем, к деминерализации костей и развитию остеопении недоношенных.

Начальные показатели дотации кальция, темп увеличения, указаны в Таблице №3 Приложения.

Признаки дефицита кальция у новорожденных: судороги, снижение плотности костей, развитие рахита, остеопороза, и тетании.

Признаки дефицита фосфора у новорожденных: снижение плотности костей, рахит, переломы, боль в костях, сердечная недостаточность.

Неонатальная гипокальциемия – патологическое состояние, развивающееся при концентрации кальция в крови менее 2 ммоль/л (ионизированного кальция менее 0,75-0,87 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного кальция менее 0,62-0,75 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Перинатальными факторами риска развития гипокальциемии считают недоношенность, асфиксию (оценка по шкале Апгар 7 баллов), инсулинозависимый сахарный диабет у матери, врожденную гипоплазию паращитовидных желез.

Признаки гипокальциемии у новорожденного: часто бессимптомно, нарушение дыхания (тахипноэ, апноэ), неврологическая симптоматика (синдром повышенной нервнорефлекторной возбудимости, судороги).

6.4 Магний Концентрация в сыворотке составляет 0,7-1,1 ммоль/л. Однако истинный дефицит магния не всегда диагностируется, так как только около 0,3% от общего содержания магния в организме содержится в сыворотке крови. Физиологическое значение магния велико: магний контролирует энергозависимые процессы (АТФ), участвует в синтезе белков, нуклеиновых кислот, жиров, фосфолипидов сурфактанта и клеточных мембран, участвует в кальциевом гомеостазе и метаболизме витамина Д, является регулятором ионных каналов и соответственно клеточных функций (ЦНС, сердце, мышечная ткань, печень и др.). Магний необходим для поддержания уровня калия и кальция в крови.

Введение магния в составе ПП начинают со 2-х суток жизни, в соответствии с физиологической потребностью 0,2-0,3 ммоль/кг/сут (Таблица №3 Приложения). Прежде начала введения магния исключают гипермагниемию, особенно, если женщине вводились препараты магния в родах.

Введение магния тщательно контролируют и, возможно, отменяют при холестазе, так как магний – один из элементов, который метаболизируется печенью.

При уровне магния менее 0,5 ммоль/л могут появляться клинические симптомы гипомагниемии, которые сходны с симптомами гипокальциемии (в том числе судороги). При рефрактерной к лечению гипокальциемии следует исключить наличие гипомагниемии.

В случае симптоматической гипомагниемии: магния сульфат из расчета по магнию 0,1-0,2 24 ммоль/кг в/в в течение 2-4 часов (при необходимости можно повторять через 8-12 часов).

Раствор магния сульфата 25% перед введением разводят не менее чем 1:5. Во время введения контролируют ЧСС, АД. Поддерживающая доза: 0,15-0,25 ммоль/кг/сут в/в в течение 24 часов.

Гипермагниемия. Уровень магния выше 1,15 ммоль/л. Причины: передозировка препаратов магния; гипермагниемия у матери вследствие лечения преэклампсии в родах. Проявляется синдромом угнетения ЦНС, артериальной гипотензией, депрессией дыхания, снижением моторики пищеварительного тракта, задержкой мочи.

6.5 Цинк Цинк участвует в обмене энергии, макронутриентов и нуклеиновых кислот. Быстрый темп роста глубоко недоношенных детей обусловливает их более высокую потребность в цинке по сравнению с доношенными новорожденными. Глубоко недоношенные дети и дети с высокими потерями цинка, обусловленной диареей, наличием стомы, тяжелыми заболеваниями кожи требуют включения цинка сульфата в парентеральное питание.

6.6 Селен Селен является антиоксидантом и компонентом активной глутатионпероксидазы, фермента, защищающего ткани от повреждения активными формами кислорода. Низкий уровень селена часто встречается у недоношенных детей, что способствует развитию у данной категории детей развитие БЛД, ретинопатии недоношенных.

Потребность в селене у недоношенных детей: 1-3 мг/кг/сут (актуально при очень длительном парентеральном питании в течение нескольких месяцев).

В настоящее время в России не зарегистрированы препараты фосфора, цинка, селена для парентерального введения, что делает невозможным их использование у новорожденных в ОРИТ.

7. ВИТАМИНЫ Жирорастворимые витамины. Виталипид Н детский – используется у новорожденных для обеспечения суточной потребности в жирорастворимых витаминах А, D2, E, K1. Потребность: 4 мл/кг/сутки. Виталипид Н детский добавляется в жировую эмульсию. Полученный раствор перемешивают легким покачиванием, затем используют для парентеральных инфузий.

Назначается в зависимости от гестационного возраста и массы тела, одновременно с назначением жировой эмульсии.

Водорастворимые витамины – Солувит Н (Soluvit-N) – применяется как составная часть парентерального питания для удовлетворения суточной потребности в водорастворимых витаминах (тиамина мононитрат, рибофлавина натрия фосфат дигидрат, никотинамид, пиридоксина гидрохлорид, натрия пантотенат, натрия аскорбат, биотин, фолиевая кислота, цианокобаламин). Потребность: 1 мл/кг/сут. Раствор Солувита Н добавляют к растворам глюкозы (5%, 10%, 20%), жировой эмульсии, или в раствор для парентерального питания (центральный или периферический доступ). Назначается одновременно с началом проведения парентерального питания.

8. МОНИТОРИНГ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Одновременно с началом парентерального питания сделать общий анализ крови и

–  –  –

Динамику массы тела;

Во время парентерального питания необходимо ежедневно определять:

Концентрацию глюкозы в моче;

Концентрацию электролитов (K, Na, Ca);

Концентрацию глюкозы в крови (при увеличении скорости утилизации глюкозы – 2 раза в Содержание триглицеридов в плазме (при увеличении дозы жиров).

При длительном парентеральном еженедельно выполнять общий анализ крови и

–  –  –

Электролиты (K, Na, Ca);

Уровень креатинина и мочевины в плазме.

9. ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Инфекционные осложнения Парентеральное питание является одним из основных факторов риска госпитальной инфекции, наряду с катетеризацией центральной вены и проведением ИВЛ. Проведенный метаанализ не показал существенных различий в частоте инфекционных осложнений при использовании центральными и периферическими сосудистыми катетерами.

Экстравазация раствора и возникновение инфильтратов, которые могут быть причиной.

формирования косметических или функциональных дефектов. Чаще всего это осложнение развивается на фоне стояния периферических венозных катетеров.

Выпот в плевральную полость/перикард (1.8/1000 поставленных глубоких линий, летальность составила 0.7/1000 установленных линий).

Холестаз встречается у 10-12% детей, получающих длительное парентеральное питание.

Доказанными эффективными способами профилактики холестаза являются возможно более раннее начало энтерального питания и применение препаратов жировых эмульсий с добавлением рыбьего жира (СМОФ – липид).

Гипогликемия/гипергликемия Электролитные нарушения Флебит Остеопения Алгоритм расчета программы парентерального питания Данная схема является приблизительной и учитывает только ситуации с успешным усвоением энтерального питания.

10. ПОРЯДОК РАСЧЕТА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ

–  –  –

2. Расчет объема парентерального питания (с учетом объема энтерального питания).

3. Расчет суточного объема раствора белка.

4. Расчет суточного объема эмульсии жиров.

5. Расчет суточного объема электролитов.

6. Расчет суточного объема витаминов.

7. Расчет суточного объема углеводов.

8. Расчет объема вводимой жидкости приходящейся на глюкозу.

9. Подбор объемов растворов глюкозы.

10. Составление листа инфузионной терапии.

11. Расчет скорости введения растворов.

10.1. Жидкость: умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу жидкости на кг.

массы тела (см. Таблицу). При наличии показаний к повышению или снижению потребления жидкости - доза корригируется индивидуально.

В данный объем входят все жидкости, вводимые ребенку: парентеральное питание, энтеральное питание, жидкость в составе парентерально вводимых антибиотиков.

Минимальное трофическое питание (менее 25 мл/кг/сут), обязательно проводимое в первые сутки жизни, не учитывается в общем объеме жидкости.

m (кг) х доза жидкости (мл/кг/сут) = суточная доза жидкости (мл/сут)

При объеме энтерального питания, превышающем трофический:

Суточная доза жидкости (мл/сут) – объем энтерального питания (мл/сут) = суточный объем парентерального питания.

10.2. Белок: умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу парентерального белка на кг. массы тела (см. Та- блицу) с учетом вводимого энтерального белка (при объеме энтерального питания, превышающем трофический) m (кг) х доза белка (г/кг/сут) = суточная доза белка (г/сут) При использовании 10% раствора аминокислот: суточную дозу белка умножаем на 10.

суточная доза белка (г/сут) х10 = количество 10% раствора аминокислот в мл на сутки При расчете частичного парентерального питания – в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза белка в граммах, и результат вычитается из суточной дозы белка.

10.3. Жиры: умножаем вес ребенка (кг.) на расчетную дозу жира на кг. массы тела (см.

Таблицу) с учетом вводимого энтерального белка (при объеме энтерального питания, превышающем трофический) m (кг) х доза жира (г/кг/сут) = суточная доза жира (г/сут) При использовании 20% эмульсии жиров: суточную дозу жиров умножаем на 5, при использовании 10% умножаем на 10, получаем объем в мл/сут суточная доза жира (г/сут) х 5 = количество 20% эмульсии жиров в мл на сутки При расчете частичного парентерального питания – в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза жира в граммах, и результат вычитается из суточной дозы жира.

10.4. Электролит: расчет дозы натрия при использовании физиологического раствора:

M (кг) х доза натрия (ммоль/л) (см. Таблицу) = объем NaCl 0,9% (мл) 0,15 Расчет дозы натрия при использовании 10% раствора хло- рида натрия в составе комбинированного раствора:

m (кг) х доза натрия (ммоль/л) (см. Таблицу) = объем NaCl 10% (мл) 1,7

Расчет дозы калия:

m (кг) х доза калия (ммоль/л) (см. Таблицу) = объем К 4% (мл) 0.56

–  –  –

m (кг) х доза кальция (ммоль/л) (см. Таблицу) х 3,3 = объем кальция глюконата 10% (мл) m (кг) х доза кальция (ммоль/л) (см. Таблицу) х 1,1 = объем кальция хлорида 10% (мл)

–  –  –

10.5. Витамины:

Препарат водорастворимых витаминов - Солувит Н детский - 1 мл/кг/сут. Растворить, добавив в один из растворов: Виталипид Н детский, Интралипид 20%, СМОФлипид 20%; вода для инъекций; раствор глюкозы (5, 10 или 20%).

–  –  –

Препарат жирорастворимых витаминов - Виталипид Н детский – добавляется только в раствор жировой эмульсии для парентерального питания из расчета 4 мл/кг.

–  –  –

1. Вычисляем количество грамм глюкозы в сутки: умножаем вес ребенка в килограммах на

10.6. Углеводы:

расчетную дозу скорости утилизации глюкозы (см. Таблицу) умножаем на коэффициент 1,44.

Скорость введения углеводов (мг/кг/мин) х m (кг) х 1,44 = доза глюкозы (г/сут).

2. При расчете частичного парентерального питания – в су- точном объеме энтерального питания

3. Расчет объема вводимой жидкости приходящейся на глюкозу: из суточной дозы жидкости высчитывается доза углеводов в граммах и вычитается из суточной дозы углеводов.

(мл/сут) вычесть объем энтерального питания, суточный объем белка, жиров, электролитов, жидкость в составе парентерально вводимых антибиотиков.

Суточный объем парентерального питания (мл) - суточный объем белка (мл) - суточный объем жировой эмульсии (мл) - суточный объем электролитов (мл)

Объем жидкости в составе парентерально вводимых антибиотиков, инотропных препаратов и тд - объем растворов витаминов (мл) = объем раствора глюкозы (мл).

4. Подбор объемов растворов глюкозы:

При изготовлении раствора вне аптеки из стандартных – 5%, 10% и 40% глюкозы есть 2 варианта расчета:

1. Вычисляем в каком объеме 40% глюкозы содержится заданное количество сухой глюкозы –

Первый вариант:

г/сут: доза глюкозы (г/сут)х10 = глюкоза 40% мл

2. Вычисляем количество воды, которое необходимо добавить:

Объем жидкости, приходящейся на глюкозу-объем 40% глюкозы = объем воды (мл)

1. Рассчитываем объем раствора глюкозы с большей концентрацией

Второй вариант:

Доза углеводов (г) х 100 – объем общего раствора глюкозы (мл) х С1 =С2-С1

–  –  –

где С1 – меньшая концентрация (например 10), С2 – большая (например, 40)

2. Вычисляем объем раствора меньшей концентрации Объем растворов глюкозы (мл) - объем глюкозы в концентрации С2= объем глюкозы концентрации С1

11. КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕННОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЛЮКОЗЫ В КОМБИНИРОВАННОМ

Суточная доза глюкозы (г) х 100/суммарный объем раствора (мл) = концентрация глюкозы в

РАСТВОРЕ

Допустимый процент сравнивается с рекомендациями по введению в растворе (%);

центральную/периферическую вену.

1. Расчет калорийности энтерального питания

12. КОНТРОЛЬ КАЛОРИЙНОСТИ ПИТАНИЯ

2. Расчет калорийности парентерального питания:

Доза липидов г/сут х 9+доза глюкозы г/сут х 4 = калорийность парентерального

Аминокислоты не учитываются как источник калорий, хотя и могут использоваться в питания ккал/сут;

–  –  –

Калорийность энтерального питания (ккал/сут) + калорийность ПП (ккал/сут)/массу тела (кг).

13. СОСТАВЛЕНИЕ ЛИСТА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Внести объемы инфузионных растворов в лист:

Внутривенно капельно: 40% глюкоза - … мл Дист. вода - … мл Или 10% глюкоза - … мл 40% глюкоза – … мл 10% препарат белка - … мл 0,9% (или 10%) раствор натрия хлорида - …мл 4% раствор калия хлорида - … мл 25% раствор магния сульфата – …мл 10 % препарат глюконата кальция - … мл Гепарин -… мл (расчет дозы гепарина см. раздел «Технология приготовления и назначения растворов для парентерального питания»)

Солувит - … мл В/венно капельно:

20% эмульсия жиров –… мл Виталипид - …мл Раствор эмульсии жиров вводится параллельно с основным раствором в разных шприцах, через тройник.

14. РАСЧЕТ СКОРОСТИ ВВЕДЕНИЯ ИНФУЗИИ

Оптимальным для начала терапии считается поступление компонентов парентерального питания с одинаковой скоростью в течение суток. При проведении длительного парентерального питания постепенно переходят на циклическую инфузию.

Расчет скорости введения основного раствора:

Объем общего раствора глюкозы с белком, витаминами и электролитами / 24 часа = скорость введения (мл/ч) Расчет скорости введения эмульсии жиров Объем эмульсии жиров с витаминами / 24 часа = скорость введения жировой эмульсии (мл/ч)

15. ВЕНОЗНЫЕ ДОСТУПЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО

ПИТАНИЯ

Парентеральное питание может осуществляться как через периферические, так и через центральные венозные доступы. Периферический доступ используется тогда, когда не планируется проводить парентеральное питание длительно, и не будут использоваться гиперосмолярные растворы. Центральный венозный доступ применяется тогда, когда планируется длительное парентеральное питание с использованием гиперосмолярных растворов.

Обычно в качестве косвенного показателя осмолярности используется концентрация глюкозы в растворе. В периферическую вену не рекомендуется вводить растворы с концентрацией глюкозы более 12.5%. Однако, для более точного расчета осмолярности раствора можно использовать формулу:

Осмолярность (мосм/л) = [аминокислоты (г/л) х 8] + [глюкоза (г/л) х 7] + [натрий (ммоль/л) х 2] + [фосфор (мг/л) х 0,2] -50 Растворы, расчетная осмолярность которых превышает 850 – 1000 мосм/л, в периферическую вену вводить не рекомендуется.

В клинической практике при расчете осмолярности следует считать концентрацию сухого 40 вещества.

16. ТЕХНОЛОГИЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ И НАЗНАЧЕНИЯ РАСТВОРОВ ДЛЯ

ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Растворы для парентерального питания должны приготавливаться в отдельном помещении.

Помещение должно соответствовать вентиляционным стандартам особо чистого помещения.

Приготовление растворов должно производиться в ламинарном шкафу. Приготовление растворов для парентерального питания следует поручать наиболее опытной медицинской сестре. Перед приготовлением растворов медицинская сестра должна провести хирургическую обработку рук, надеть стерильную шапочку, маску, маску, стерильный халат и стерильные перчатки. В ламинарном шкафу должен быть накрыт стерильный стол. Приготовление растворов должно производиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Допускается смешивание в одном пакете растворов глюкозы, аминокислот и электролитов. Для профилактики тромбоза катетера в раствор следует добавлять гепарин.

Доза гепарина может определяться либо из расчета 0.5 – 1 ЕД на 1 мл. готового раствора, либо 25 – 30 ЕД на килограмм массы тела в сутки. Жировые эмульсии с жирорастворимыми витаминами готовятся в отдельном флаконе или шприце без добавления гепарина. С целью профилактики катетер-ассоциированной инфекции следует заполнять инфузионную систему в стерильных условиях и стремиться, как можно реже нарушать ее герметичность. С этой точки зрения представляется обоснованным при проведении парентерального питания использование инфузионных волюметрических помп с достаточной точностью дозирования раствора на малых скоростях введения. Шприцевые дозаторы более целесообразно использовать тогда, когда объем вводимой среды не превышает объем одного шприца. Для обеспечения максимальной герметичности целесообразно при сборе контура для инфузии использовать трехходовые краники и безигольные коннекторы для введения разовых назначений. Смена инфузионного контура у постели больного должна также проводиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

17. ВЕДЕНИЕ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ. ОСОБЕННОСТИ РАСЧЕТА

ЧАСТИЧНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Начиная с первых суток жизни при отсутствии противопоказаний необходимо начинать проведение трофического питания. В дальнейшем, в случае переносимости трофического питания объем энтерального питания должен планомерно расширяться. До тех пор, пока объем энтерального питания не достигнет 50 мл/кг, следует проводить корректировку парентерально вводимой жидкости, но не парентерально вводимых нутриентов. После того, как объем парентерального питания превысит 50 мл/кг частичное парентеральное питание проводиться по остаточному принципу, покрывая дефицит энтерального питания.

18. ПРЕКРАЩЕНИЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

При достижении объема энтерального питания 120 – 140 мл/кг, парентеральное питание может быть прекращено.

–  –  –

Похожие работы:

« ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции Сборник научных трудов Выпуск 70 УДК 615(063) ББК 52.8 Р 17 Печатается по решению Ученого совета Пятигорского медико-фармацевтического института-филиала ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России Редакционный совет просит все предложения и...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования города Москвы «Медицинское училище № 5 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБОУ СПО МУ № 5) УТВЕРЖДЕН Директор ГБОУ СПО МУ № 5 Т.В. Григорина-Рябова « » 2014г. Годовой отчет за 2013 – 2014 учебный год СОДЕРЖАНИЕ 1. Организационно-правовое обеспечение образовательной деятельности 2. Материально-техническая база образовательного Учреждения 3. Анализ кадрового состава 4 4. Структура подготовки...»

«ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Рост аллергических и других заболеваний иммунной системы во всем мире выдвигает необходимость дальнейшего совершенствования аллергологической и иммунологической помощи населению. Целью клинической ординатуры по специальности «Аллергология и иммунология» является подготовка квалифицированного врача-аллергологаиммунолога для самостоятельной работы в организациях здравоохранения.Задачами клинической ординатуры являются: теоретическая и практическая подготовка по специальности...»

««Фармацевтика и медицинские технологии» Тезисы для обсуждения Ниже для обсуждения предлагаются сценарии развития сектора медицинских технологий в контексте предстоящих глобальных изменений. Прогноз развития сектора медицинских технологий основан на оценке изменений в спросе и предложении на рынках медицинских технологий. Поэтому основной фокус анализа – коммерческое освоение новых, зарождающихся технологий, условия их массового внедрения, а также возможности и ограничения для их производства на...» стоматологии МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ СО СТУДЕНТАМИ 4-ГО КУРСА 8 СЕМЕСТРА Методические разработки утверждены на методическом совещании кафедры ортопедической стоматологии Заведующий кафедрой ортопедической стоматологии БГМУ, д.м.н., профессор С.А. Наумович Минск БГМУ 2011 «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой, профессор С. А. Наумович...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБОУ ВПО «Саратовский государственный университет имени Н.Г. Чернышевского» Факультет нанои биомедицинских технологий СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой Декан _ _ 2015 г. 2015 г. Фонд оценочных средств текущего контроля и промежуточной аттестации по дисциплине Влияние излучений различной природы на свойства материалов, используемых в тераностике Направление подготовки 22.04.01 Материаловедение и технологии материалов Профиль...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Ф Е ДЕ Р А ЛЬН О Е ГО С УД АР С ТВ ЕН Н О Е Б Ю Д ЖЕ ТН О Е О БР А ЗО В А Т Е ЛЬН О Е УЧР Е ЖД Е Н И Е В Ы С Ш ЕГО О БР АЗО В АН И Я « САН К ТП Е Т ЕР БУР Г СКИ Й ГО СУ ДА Р С ТВ ЕН Н Ы Й Э КО Н О М И Ч ЕС КИ Й УН И В ЕР С И Т Е Т» МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ АСПЕКТЫ МОЛЕКУЛЯРНОЙ МЕДИЦИНЫ СБОРНИК МАТЕРИАЛОВ 3-ГО РОССИЙСКОГО КОНГРЕССА С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ – ВОЗМОЖНОЕ И РЕАЛЬНОЕ» 26-29 марта 2015 года Под...»

«ДОКЛАД ЗА ДЕЙНОСТТА за деветмесечие 2014 година ГРУПА СОФАРМА 30.11.2014 г. Група Софарма Обща информация Група Софарма (Групата) е водещ български производител, износител и местен дистрибутор на фармацевтични продукти със силно присъствие в Източна и Югоизточна Европа, който предлага широка гама от лекарства по лекарско предписание и ОТС продукти.Групата извършва дейността си в следните направления: производство на фармацевтични продукти, включително медикаменти, основно генерични, субстанции...»

«СОКОЛОВ СЕРГЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ ГРЫЖАХ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У ДЕТЕЙ 14.01.19. – детская хирургия 14.01.17. – хирургия Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук,...»

« ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ» 201 _Ю.В. ЛОБЗИН 2015 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ПНЕВМОКОККОВОЙ...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Лабинский медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края Л.А. Корольчук Рабочая тетрадь для практических занятий по микробиологии Фамилия-Имя Отчество-Специальность-КурсГруппа-Лабинск 2013-2014 учебный год Содержание: стр.Содержание2 Занятие 1 «Микробиологическая лаборатория, е устройство. Морфология микроорганизмов»-3-10 Занятие2 «Экология микроорганизмов»-11Занятие 3 «...»

«МИНОБРНАУКИ РОССИИ Федеральное государственное бюджетное обрхюиательное учрежден не нмешегх) профессионального образовання «БРЯНСКИЙ ЮСУДДРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И Г. ПЕТРОВСКОГО* (БГУ) УДК 57.089 К* госрегистраинн 1141225*10042 Инп. \? 215021170031 М1о на чно-исследовательской |$ЛрО.УП.»1 С М1Х НМ 1 * |/№ / I.Д. Стенчемко ЯЩ Г Ш 4 ». ъ. ЙГ /А ~ 2014 г ОТЧЕТ О НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАЬО! Ь по теме РАЗРАБОТКА ИННОВАЦИОННЫХ БИ0ТКХН0Л01 ИЙ В ГЕНЕТИКЕ. СРЛЕКИИИ И СОХРАНЕНИИ БИОР...»

«Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации Ректорам государственных бюджетных образовательных учреждений высшего профессионального образования Директорам федеральных государственных бюджетных учреждений науки Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо «Преждевременные роды» для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра общей гигиены и экологии ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ И РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ Сборник научных статей, посвященный 50-летию кафедры общей гигиены и экологии Гродно ГрГМУ ~1~ УДК 614.87(08) ББК 51.26я4 Г4 Рекомендовано Редакционно-издательским советом УО «ГрГМУ» (протокол № 10 от 6.11.2011). Главный редактор: В.А. Снежицкий, доктор медицинских наук,...»

«СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ» 2015 _Ю.В. ЛОБЗИН 2015 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ШИГЕЛЛЕЗОМ...»

« вопросы терапии острых вирусных кишечных инфекций у детей, связанных с оказанием медицинской помощи Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям: 14.01.09 – инфекционные болезни 14.02.02 – эпидемиология Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Горелов А.В. кандидат медицинских наук...»

«СОДЕРЖАНИЕ Стр. CONTENT АКТУАЛЬНЫЕ СТАТЬИ SUBJECT REVIEW Глухов А.Н., Ефименко Н.В., Чалая Е.Н., Алфимова Е.А. Glukhov A.N., Efimenko N.V., Chalaya E.N., Alfimova E.A. Актуальные вопросы наукометрических и библиометрических Topical issues of scientometric and bibliometric researches in исследований в курортологии health resort study 2-1 КУРОРТНЫЕ РЕСУРСЫ SPA RESOURCES Яковенко Э.С., Джабарова Н.К., Фирсова И.А. Перспективы Yakovenko E.S., Dghabarova N.K., Firsova I.A. Prospects of освоения...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКЙЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра ортопедической стоматологии МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ СО СТУДЕНТАМИ 3-ГО КУРСА 6 СЕМЕСТРА Методические разработки утверждены на методическом совещании кафедры Зав.кафедрой ортопедической стоматологии, д.м.н., профессорС.А.Наумович Минск БГМУ 2010 «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой, профессор С. А. Наумович Протокол заседания кафедры № 13_ от 3...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной работе А. Б. Ходжаян «27» февраля 2015 г. ОТЧЕТ о самообследовании кафедры патологической физиологии Зав. кафедрой, профессор Щетинин Е. В. «27» февраля 2015 г. Ставрополь 2015 1. Аналитическая часть № Наименование и содержание раздела Введение: 1.1. Кафедра...»

2016 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

ПП новорождённых применяют в нашей стране уже более 20 лет. За это время накоплены данные и по теоретическим, и по практическим аспектам его использования. Хотя в мире активно разрабатывают и производят препараты для ПП, в нашей стране этот метод питания применяют недостаточно широко.

Эффективное применение ПП невозможно без знания путей метаболизма субстратов ПП, умения правильно рассчитать дозы препаратов, прогнозировать возможные осложнения и предотвращать их.

ПУТИ МЕТАБОЛИЗМА СУБСТРАТОВ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Цель применения ПП - введение в организм ребёнка аминокислот и источников энергии для обеспечения синтеза белка. В качестве источников энергии используют углеводы и жиры, причём соотношение этих субстратов вариабельно. Пути метаболизма аминокислот различны - аминокислоты могут потребляться для синтеза белка или, в условиях дефицита энергии, могут вступать в процесс глюконеогенеза с образованием мочевины. Указанные превращения аминокислот в организме происходят одновременно, однако один из путей метаболизма преобладает (рис. 20-1). Так, в эксперименте на крысах было показано, что при избыточном поступлении белка и нехватки энергии 57% аминокислот окисляется до мочевины. Для поддержания достаточной анаболической эффективности ПП на каждый грамм аминокислот следует вводить не менее 30 небелковых килокалорий.

Рис. 1. М

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Оценка эффективности применения ПП при критических состояниях у новорождённых сложна. Такие классические критерии, как прибавка массы тела и увеличение толщины кожной складки в острых ситуациях отражают изменения водного обмена (в основном). При отсутствии патологии почек используют метод оценки инкремента мочевины (разница концентрации мочевины до введения и после введения аминокислот). Если молекула аминокислоты не вступает в синтез белка, происходит её распад с образованием молекулы мочевины. Чем ниже инкремент, тем выше эффективность ПП.

Трудоёмкость классического метода определения баланса азота не позволяет применять его в широкой клинической практике. Используют приблизительный расчёт баланса азота (65% выделяемого детьми азота - азот мочевины в моче). При пересчёте на азот вводимых белков используют следующую формулу: количество белка (г) / 6,25 = количество азота (г). Полученные данные сопоставимы с другими клиническими и биохимическими показателями и позволяют контролировать эффективность проводимой терапии.

Соотношение количества потреблённого белка и увеличения белковой массы позволяет оценить индекс эффективности (количество потреблённого белка, использованного для роста тканей). Соотношение увеличения белковой массы и потребления называют коэффициентом использования белка или эффективностью белковой прибавки. Факторы, влияющие на использование белка:

Пищевые факторы (биологическая ценность белка, полученного с пищей, соотношение энергии и белка), пищевой статус;

Физиологические факторы, индивидуальные особенности (например, ЗВУР);

Эндокринные факторы, в том числе инсулиноподобный фактор роста;

Патологические факторы (сепсис и другие заболевания).

Коэффициент использования белка у условно здоровых недоношенных детей составляет в среднем 0,7 (70%). Он не зависит от гестационного возраста.

Увеличение белковой массы - результат сбалансированного биосинтеза и расщепления (окислительное дезаминирование) белка. Каждый грамм белковой прибавки нуждается в 5-6 раз большем количестве белка, который нужно синтезировать.

Скорость синтеза белка у недоношенного ребёнка значительно превышает скорость, необходимую только для увеличения белковой массы (10 г/кг в сутки для синтеза и 2 г/кг в сутки для увеличения белковой массы). Исследования in vivo показывают, что ускоренный рост и увеличение белковой массы сопровождаются усиленными процессами синтеза и распада белка. Внутриклеточное производство белка регулируется путём изменения скорости синтеза и распада белка.

Между постконцептуальным возрастом ребёнка и интенсивностью белкового метаболизма существует обратная зависимость. Чем более незрелый младенец, тем интенсивнее синтез белка и увеличение массы. Сходные результаты были получены у недоношенных животных. Этот эффект необходимо обязательно учитывать в клинической практике, при расчёте оптимального количества белка и энергии для недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, особенно при гестационном возрасте ребёнка 27-28 нед и меньше.

ЗВУР, метаболизм белка интенсивнее, соотношение синтеза и распада белка выше, чем у недоношенных детей, нормальных для своего гестационного возраста. Младенцы, маленькие для своего гестационного возраста, быстрее прибавляют в весе по сравнению с недоношенными детьми того же гестационного возраста или такого же веса при рождении (при одинаковом питании).

Тяжёлые, угрожающие жизни болезни, стрессовые состояния замедляют и останавливают рост ребёнка, даже когда он получает все необходимые питательные вещества. Цель питания таких детей - сохранение равновесия азотистого баланса. Для этого белковую нагрузку поддерживают на уровне 1,0-1,5 г/кг в сутки. ПП пациентов, для которых такая нагрузка слишком высока, начинают с минимальной стартовой белковой нагрузки 0,5 г/кг в сутки с постепенным увеличением дозы. При критической болезни потребление белка не должно превышать 1,0-1,5 г/кг в сутки. При этом поддерживают нулевой азотистый баланс (равновесие между синтезом и распадом белка).

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Источники аминокислот

Растворы кристаллических аминокислот - современные препараты. Гидролизаты белка в неонатологии не используют из-за многочисленных недостатков (несбалансированность аминокислотного состава, наличие балластных веществ и др.). Широко применяемые растворы кристаллических аминокислот: Вамин 18, Аминостерил КЕ 10%, Мориамин-С-2. В настоящее время в состав растворов кристаллических аминокислот, кроме препаратов общего назначения, входят препараты направленного действия, способствующие не только оптимальному усвоению аминокислот при определённых клинических состояниях (почечная и печёночная недостаточность, гиперкатаболические состояния), но и ликвидации дисбаланса аминокислот.

Один из путей создания препаратов направленного действия - разработка специальных смесей для новорождённых и грудных детей на основе аминокислотного состава женского молока. Особенности препаратов - высокое содержание незаменимых аминокислот (около 50%), цистеина, тирозина и пролина и незначительное количество фенилаланина и глицина. Считают необходимым введение в состав растворов кристаллических аминокислот для детей таурина, биосинтез которого из метионина и цистеина у новорождённых снижен (незаменимая аминокислота для новорождённых). Таурин участвует в нескольких важных физиологических процессах, в том числе в регуляции входящего кальциевого тока и возбудимости нейронов, детоксикации, стабилизации мембран и регуляции осмотического давления. Таурин участвует в синтезе жёлчных кислот, предотвращает или устраняет холестаз и препятствует дегенерации сетчатки.

Препараты для ПП грудных детей: Аминовен Инфант, Ваминолакт. В состав растворов кристаллических аминокислот для детей не следует вводить глютаминовую кислоту, поскольку она стимулирует увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках (неблагоприятно при острой церебральной патологии). Есть сообщения об эффективности парентерального введения глутамина для питания новорождённых. Концентрация аминокислот в препаратах обычно составляет от 5 до 10%. Источники энергии

К препаратам этой группы относят глюкозу и жировые эмульсии. Энергетическая ценность 1 г глюкозы - 4 ккал, 1 г жира - 9-10 ккал. Широко используют жировые эмульсии Интралипид и Липовеноз, а также Липофундин 20% MCT/LCT.

Доли энергии, получаемые при расщеплении углеводов и жиров, могут быть различными. Применение жировых эмульсий обеспечивает организм полиненасыщенными жирными кислотами, способствует защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами. Предпочтительно применение сбалансированных смесей для ПП, однако при отсутствии жировых эмульсий обеспечить ребёнка необходимой энергией можно только за счёт глюкозы. В классических схемах ПП за счёт глюкозы дети получают 60-70% энергии, за счёт жиров 30-40%. При введении жиров в меньшем количестве белка в организме новорождённых задерживается меньше. Углеводы - важный компонент ПП. Углеводы:

Улучшают функции кишечника (совместно с жирными короткоцепочечными кислотами), стимулируя клеточную пролиферацию и абсорбцию ионов;

Стимулируют секрецию инсулина, влияют на выведение натрия почками;

Стимулируют метаболизм и рост тканей организма;

Способствуют реализации биологических эффектов гормона роста;

Увеличивают абсорбцию ионов кальция.

Жиры - основной источник незаменимых жирных кислот.

Незаменимые жирные кислоты: арахидоновая кислота (семейство »-6 жирных кислот), эйкозопентаеновая и докозогексаеновая жирные кислоты (»-3 семейство). Метаболизм их предшественников - линолевой и линоленовой кислот - удовлетворяет потребность растущего организма в незаменимых жирных кислотах.

Жирные кислоты входят в состав фосфолипидов (составляют структурную матрицу клетки и клеточных мембран). Состав мембранных липидов определяет деятельность гормональных рецепторов, трансмембранный транспорт и активность мембранных ферментов. Кроме того, дигомолиноленовая кислота (20:3n-6), арахидоновая кислота (20:4n-6), и эйкозопентаеновая кислота (20:5n-3) - предшественники синтеза высокоактивных окислительных метаболитов - эйкозаноидов (лейкотриенов, тромбоксанов, простогландинов, и простациклинов).

Эйкозаноиды - тканевые гормоны, ответственные за различные физиологические и метаболические функции. Тромбоксаны способствуют вазоконстрикции и повышают свёртываемость крови, простациклины - вазодилатации. Простагландины Е проявляют провоспалительные свойства, а простагландины F2-a - противовоспалительные. Эйкозопентаеновая и докозогексаеновая кислоты необходимы для нормального развития головного мозга и органов зрения. Арахидоновая кислота (20:4n-6) как предшественник ряда эйкозаноидов и лейкотриенов и докозогексаеновая кислота (22:6n-3) участвуют в зрительном процессе. Метаболизм линолевой кислоты (18:2n-6) связан с метаболизмом холестерина, в дополнение к обеспечению субстрата для синтеза арахидоновой кислоты (20:4n-6).

Клинические проявления дефицита незаменимых жирных кислот - повреждения кожи. Однако длительная нехватка приводит к нарушению синтеза нормального лёгочного сурфактанта и нарушению функции лёгких у детей. Описаны нарушения функции тромбоцитов и возникновение кровотечения.

Широко используемые жировые эмульсии изготавливают на основе триглицеридов соевого масла, эмульгированного с яичными фосфатидами или соевыми фосфатидами. Масло сои содержит приблизительно 45-55% линолевой кислоты (18:2n-6) и 6-9% линоленовой кислоты (18:3n-3), в нём мало насыщенных или мононенасыщенных липидов. Размеры липидных частиц в вене не превышают размеры хиломикронов, их триглицеридное ядро гидролизует эндогенная липаза, а количество метаболизированных триглицеридов определяет липазная активность. Липолитическая активность уменьшается при развитии инфекционного процесса, травме и стрессе. Гепарин способствует высвобождению печёночной липазы и липопротеинлипазы из капиллярного эндотелия. Его непрерывная инфузия в дозе 5 Ед/ч понижает и поддерживает постоянную концентрацию триглицеридов.

Плазменный клиренс внутривенно вводимых липидов зависит от активности липопротеин липазы, липазы печени, и лецитин-холестерин ацил трансферазы. Активность этих ферментов снижается с уменьшением гестационного возраста. Липопротиенлипазная активность особенно низка у детей, родившихся на 26-й неделе беременности и менее. У 30% детей с 27-й по 32-ю неделю гестации уровень липидов сыворотки превышает 100 мг/дл при назначении липидов в дозе 2-3 г/кг в сутки. Предельно допустимая концентрация триглицеридов сыворотки у этих детей - 200 мг/дл.

Микронутриенты

Неорганические (микроэлементы) и органические (витамины) микронутриенты, несмотря на незначительное содержание в организме (менее 0,01%), участвуют в обменных процессах. Их дефицит приводит к тяжёлым последствиям, поэтому их обязательно включают в схемы ПП.

Микроэлементы принимают участие в построении клеток и тканей организма, деятельности ферментных систем (табл. 20-1).

Таблица 20-1. Биологические эффекты микроэлементов

Элементы	Функции	Биохимические формы и ферменты	Признаки дефицита	Рекомендуемая суточная доза для недоношенных
Цинк	Синтез белкаКонтроль дифференцировки тканей	Энзим-кофактор	Уменьшение ростаОблысениеКожная сыпьНарушения иммунитета	500-700 мкг/кг
Железо	Транспорт кислородаТранспорт электронов	Гемоглобин и миоглобинЦитохромы	Гипохромная анемияСнижение резистентности к инфекционным заболеваниям	100-200 мкг/кг
Медь	Коллаген/ЭластинСинтез антиоксидантов	Лизилоксидаза* Zn/Cu супероксид дисмутазаЦерулоплазмин	АритмияАнемияНейтропения	20-50 мкг/кг
Селен	АнтиоксидантТироидная функцияИммунная функция	Глютадион пероксидазаТирозин диодиназаРецепторы к Т- лимфоцитам	Кардиомиопатия (КМП)Скелетная миопатияНарушение роста ногтейНеопластическая активность	1-2 мкг/кг
Хром	Метаболизм углеводов	Инсулиновая активностьМетаболизм липопротеидов	Отсутствие толерантности к глюкозеПотеря весаПериферическая нейропатия	0,25-3 мкг/кг
Молибден	Метаболизм аминокислотМетаболизм пуринов	Сульфит оксидазаКсантин оксидаза	Нарушение толерантности к S-формам аминокислотТахикардия	0,25-2 мкг/кг
Иод	Энергетический метаболизм	Гормоны щитовидной железы	ГипотиреоидизмГипертиреоидизм	1-1,5 мкг/кг
Фтор	Минерализация костей и зубов	Кальций-фторопатии	Кариес	Для недоношенных детей общепринятой дозы нет, для доношенных - 20 мкг/кг

Витамины регулируют обмен веществ в организме (табл. 20-2). Выделяют водорастворимые витамины (В, С, Р, PP, фолиевая кислота, пантатеновая кислота, биотин) и жирорастворимые витамины (А, D, Е, К).

Таблица 20-2. Биологические эффекты витаминов

Витами	Функции	Биохимические формы и	Признаки дефицита	Рекомендуемая
н		ферменты		суточная доза для недоношенных
А	Зрительная защитаАнтиоксидантРазвитие иммунной системы	Родопсин в сетчаткеЗахват свободных радикалов	КсерофтальмияНочная слепота	75-300 мкг
D	Абсорбция кальцияДифференцировка макрофагов	Посредник рецепторной транскрипции	Остеомаляция и рахитСнижение иммунного статуса	200-500 ME
Е	Мембранный антиоксидант	Захват свободных радикалов	Гемолитическая анемия	3-15 мг
К	Свёртывание кровиКальцификация кости	а-Глутамил карбоксилазаКоагуляционные протеины и остеокальцин	КровотечениеОстеопороз	5-80 мкг
В(тиамин)	Участие в углеводном и жировом обмене	Реакциидекарбоксилирования	Болезнь бери-бери с поражением ЦНССиндром Вернике-КорсаковаСнижение иммунитета	0,1-0,5 мг
В2	Участие в окислительно-	ФАД и ФМН (кофермент)	Поражение слизистой оболочки губ,	0,15-0,3 мг
(рибофл	восстановительных		кожи
авин)	реакциях		Нарушения иммунитета
В6	Метаболизм аминокислот	Реакции трансаминирования	Анемия	0,08-0,35 мг
(пиридо ксин)			Поражение губ и кожи
Ниацин	Участие в окислительно-восстановительныхреакциях	НАД/НАДФ (кофермент)	ПеллаграУсталостьДиарея	0,5-2 мг
В12	РеакциятрансметилированияПеренос иона Н+ и образование новой углеводородной связи	Метаболизм валина	Мегалобластная анемияДемиелинизация нервных волокон	0,3-0,6 мкг
Фолат	Пуриновый метаболизмПиримидиновый метаболизм	Перенос атома углерода	Мегалобластная анемия	50-200 мкг
Биотин	ЛипогенезГлюконеогенез	Реакции карбоксилирования	ОблысениеДерматиты	5-30 мкг
С	Синтез коллагена	ОН-пролин и ОН-лизин	Цинга	20-40 мг
	Антиоксидант	(синтез)	Петехии
	Абсорбция железа		УсталостьКариес

ДОЗЫ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

При применении ПП дозу аминокислот постепенно увеличивают с 0,5 г/кг в сутки до 2-2,5 г/кг, при стабильном состоянии для глубоконедоношенных детей дозу увеличивают до 3,0-3,5 г/кг в сутки.

Жиры начинают вводить постепенно, начиная с 0,5 г/кг в сутки. Полная суточная доза - 2-4 г/кг. Введение этой дозы обеспечивает энергетические потребности роста, весовую прибавку и снабжение организма оптимальным количеством »-6 и »-3 незаменимых жирных кислот. Суточная доза липидов 0,5-1,0 г/кг восполняет потребность в незаменимых жирных кислотах.

Полная суточная доза глюкозы - 12-15 г/кг, энергетическое обеспечение составляет до 80-110 ккал/кг. Необходимую дозу глюкозы рассчитывают по скорости её утилизации (скорость у недоношенных - 4,0-5,0 мг/кг в минуту в первые сутки жизни, затем постепенно увеличивается на 0,5-1,0 мг/кг до максимального уровня 11-12 мг/кг в минуту). Дозу глюкозы увеличивают постепенно, в соответствии с переносимостью препаратов, соблюдая при этом необходимое соотношение между пластическими и энергетическими субстратами. Примерная суточная потребность в энергии:

1-е сутки - 10 ккал/кг;

3-и сутки - 30 ккал/кг;

5-е сутки - 50 ккал/кг;

7-е сутки - 70 ккал/кг;

10-е сутки - 100 ккал/кг;

1-й год жизни (со 2-й недели) - 110-120 ккал/кг.

АЛГОРИТМ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

1. Расчёт объёма жидкости, необходимого ребёнку в сутки.

2. Решение вопроса о применении препаратов специального назначения для инфузионной терапии (препараты волемического действия, иммуноглобулины и др.) и их объёме.

3. Расчёт количества концентрированных растворов электролитов, витаминов и микроэлементов, необходимых ребёнку в соответствие с физиологической суточной потребностью и величиной выявленного дефицита. Рекомендуемая доза комплекса водорастворимых витаминов для внутривенного введения (Солувит Н) - 1 мл/кг (разведение в 10 мл), суточная доза комплекса жирорастворимых витаминов (Виталипид Детский) - 4 мл/кг.

4. Определение потребности аминокислот: при назначении общего объёма жидкости 40-60 мл/кг вводят 0,6 г/кг аминокислот. При назначении общего объёма жидкости 85-100 мл/кг - 1,5 г/кг аминокислот, объёма жидкости 125150 мл/кг - 2-3,5 г/кг аминокислот.

5. Определение объёма жировой эмульсии. Начальная доза - 0,5 г/кг, затем её увеличивают до 2-2,5 г/кг, максимум - 4 г/кг. Скорость инфузии не превышает 0,4 г/(кгхч).

6. Определение объёма раствора глюкозы. Из объёма, полученного в пункте 1 алгоритма, вычитают объёмы, полученные во 2-5 пунктах. В первые сутки назначают 10% раствор глюкозы, во вторые - 15% раствор, с третьих суток применяют 20% раствор (под контролем концентрации глюкозы крови). Более точный расчет учитывает предполагаемую скорость утилизации глюкозы: доза глюкозы (г/сут) = скорость утилизации глюкозы, мг/(кгхмин)хмассу тела,кгх1,44. Начальная скорость утилизации глюкозы у недоношенных - 4-5 мг/кг в минуту, у доношенных - 6-7 мг/кг. Ежедневно дозу глюкозы следует увеличивать на 0,5-1,0 мг/кг в минуту под контролем концентрации глюкозы крови, максимальная доза - 11-12 мг/кг в минуту.

7. Проверка и при необходимости коррекция соотношения между пластическими и энергетическими субстратами. При недостаточном энергообеспечении в пересчёте на 1 г аминокислот следует увеличить дозу глюкозы или жира или уменьшить дозу аминокислот.

8. Распределение полученных объёмов препаратов. Скорость их введения рассчитывают таким образом, чтобы общее время инфузии составляло 24 часа.

ПРИМЕРЫ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Пример 1 (смешанное парентеральное питание)

Ребёнок массой 3000 г, возраст - 13 суток, диагноз - ВУИ (пневмония, энтероколит), находился на ИВЛ 12 суток, не усваивал вводимое молоко, в настоящее время ребёнка кормят через зонд сцеженным грудным молоком по 20 мл 8 раз в день.

1. Общий объём жидкости 450 мл (150 мл/кг). С питанием получает 20x8 = 160 мл. С питьём получает 10x5 = 50 мл. Внутривенно должен получить 240 мл.

2. Введение препаратов специального назначения нецелесообразно.

3. 3 мл 7,5% хлорида калия, 2 мл 10% глюконата кальция.

4. Доза аминокислот - 6 г (2 г/кг). С молоком получает приблизительно 3 г. Потребность в дополнительном введении аминокислот - 3 г. Необходимо 50 мл препарата Аминовен Инфант 6% (содержит 6 г аминокислот в 100 мл).

5. Потребность в жирах - 1 г/кг (половина дозы, применяемой при полном ПП), 15 мл препарата Липовеноз 20% или Интралипид 20% (20 г в 100 мл).

6. Объём жидкости для введения глюкозы составляет 240 мл-5 мл-50 мл-15 мл = 170 мл

7. Потребность в энергии составляет 300 ккал (100 ккал/кг). С молоком ребёнок получает 112 ккал, с жировой эмульсией - 30 ккал. Энергодефицит - 158 ккал, это соответствует 40 г глюкозы (1 г глюкозы - 4 ккал). Требуется введение 20% раствора глюкозы.

8. Назначения:

Аминовен Инфант 6% - 50,0 мл;

Глюкоза 20% - 170 мл;

Хлорид калия 7,5% - 3,0 мл;

Глюконат кальция 10% - 2,0 мл.

Препараты вводят в смеси, их следует равномерно распределить в течение суток по порциям (не более чем по 50 мл). Калий и кальций вводить в разных капельницах.

Липовеноз 20% - 15,0 мл вводят отдельно через тройник со скоростью 0,6 мл/ч (в течение 24 ч).

Перспектива проведения ПП у данного ребёнка - постепенное, по мере улучшения состояния, увеличение объёма ЭП при снижении объёма парентерального.

Пример 2 (парентеральное питание ребёнка с экстремально низкой массой тела)

Масса ребёнка 800 г, возраст - 8 суток, основной диагноз: болезнь гиалиновых мембран. Находится на ИВЛ, усваивает не более 1 мл нативного материнского молока каждые 2 ч.

1. Общий объём жидкости 120 мл (150 мл/кг). С питанием получает 12 мл. Внутривенно должен получить 120 мл- 12 мл=108 мл.

2. Введение препаратов специального назначения: необходимо введение иммуноглобулина человеческого нормального в дозе 5x0,8 =4 мл.

3. Планируемое введение электролитов: 1 мл 7,5% хлорида калия, 2 мл 10% глюконата кальция. Натрий ребёнок получает с изотоническим раствором натрия хлорида для разведения ЛС. Необходимо введение Солувита Н 1 млx0,8 = 0,8 мл и Виталипида Детского 4 млx0,8 =3 мл.

4. Доза аминокислот - 2 г (2,5 г/кг). Необходимо 20 мл препарата Аминовен Инфант 10% (содержит 10 г аминокислот в 100 мл).

5. Потребность в жирах: 2,5 г/кга0,8 = 2 г, 10 мл препарата Липовеноз или Интралипид 20% (20 г в 100 мл).

6. Объём жидкости для введения глюкозы составляет 108 мл-4 мл-1 мл-2 мл-0,8 мл-3 мл-20 мл-10 мл = 67,2 (68 мл).

7. Необходимо вводить 15% раствор глюкозы (10,2 г). Подсчёт энергообеспечения: за счёт глюкозы 68 мл 15% =10,2 Tx4 ккал/г =41 ккал. За счёт жира 2 Tx10 ккал = 20 ккал. За счёт молока 12 млx0,7 ккал/мл =8,4 ккал. Всего 41 ккал+20 ккал+8,4 ккал =69,4 ккал. 69,4 ккал / 0,8кг =86,8 ккал/кг, достаточное количество для этого возраста. На 1 г вводимых аминокислот: 61 ккал (за счёт глюкозы и жира) / 2 г (аминокислот) = 30,5 ккал/г (достаточное количество).

8. Назначения:

Аминовен Инфант 6% - 20,0 мл;

Глюкоза 15% - 68 мл;

Хлорид калия 7,5% - 1,0 мл;

Глюконат кальция 10% - 2,0 мл;

Солувит Н - 0,8 мл.

Препараты вводят в смеси, их следует равномерно распределить в течение 23 ч по порциям. В течение одного часа необходимо вводить иммуноглобулин человеческий нормальный.

Липовеноз 20% (или Интралипид) 10,0 и Виталипид Детский 3 мл вводят отдельно от основной капельницы через тройник со скоростью 0,5 мл/ч.

Наиболее частая проблема ПП детей с экстремально низкой массой тела - гипергликемия, требующая введения инсулина. Поэтому при проведении ПП следует тщательно следить за уровнем глюкозы в плазме крови и в моче (определение содержания глюкозы качественным методом в каждой порции мочи позволяет уменьшить частоту взятия крови из пальца).

ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ И ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Неадекватный выбор дозы жидкости с последующей дегидратацией или гипергидратацией. Контроль: подсчёт диуреза, взвешивание, определение ОЦК. Необходимые мероприятия: коррекция дозы жидкости, по показаниям - применение мочегонных препаратов.

Гипогликемия или гипергликемия. Контроль: определение содержания глюкозы в плазме крови и в моче. Необходимые мероприятия: коррекция концентрации и скорости вводимой глюкозы (но не менее 4 мг/кг в минуту), при выраженной гипергликемии вводят инсулин. Начальная доза - 0,1 ЕД/(кгхч) с последующим индивидуальным подбором дозы. Нарастание концентрации мочевины. Необходимые мероприятия: исключение нарушения выделительной функции почек, повышение энергообеспечения, снижение дозы аминокислот.

Нарушение усвоения жиров - хилёзность плазмы, выявляют не ранее чем через 1-2 ч после прекращения их инфузии. Контроль: визуальное определение прозрачности плазмы при определении гематокрита, определение концентрации триглицеридов плазмы. Необходимые мероприятия: отмена приёма жировой эмульсии, назначение гепарина в малых дозах (при отсутствии противопоказаний).

Повышение активности аланин аминотрансферазы (АЛТ) и аспартат аминотрансферазы (АСТ), иногда сопровождающееся клиническими проявлениями холестаза. Необходимые мероприятия: отмена введения жировой эмульсии, желчегонная терапия.

Инфекционные осложнения, связанные с катетеризацией центральной вены. Необходимые мероприятия: строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики.

Хотя в настоящее время принципы применения ПП достаточно хорошо изучены и метод позволяет достигать хороших результатов, не следует забывать, что применение ПП не физиологично. Энтеральное питание следует вводить, когда ребёнок сможет усваивать хотя бы минимальные количества молока. Ранее введение энтерального питания, преимущественно нативного материнского молока, даже по 1-3 мл за кормление не вносит существенного вклада в энергообеспечение, однако улучшает продвижение пищи по пищеварительному тракту, ускоряет процесс перевода ребёнка на энтеральное питание за счёт стимуляции желчеотделения, снижает вероятность развития холестаза.

Страница 107 из 107

Обеспечение питания исключительно внутривенным путем можно считать одним из самых крупных достижении медицины за последние годы. Полученные в этой области данные и знания используются во все большей мере также в детской медицине. Парентеральное питание в педиатрии протекает при совершенно других условиях, чем у взрослых. Оно применяется как у новорожденных с небольшой массой при родах или с нормальной массой, так и у детей до 14 лет, у которых оно постепенно приближается к условиям ведения парентерального питания у взрослых. Первые две группы отличаются очень небольшим калорическим запасом. У новорожденного с небольшой массой при родах только 1 % жира и 8,5 % протеинов (Heird, 1972). Если выразить запас в калориях, то общее количество составит около 450 ккал/кг массы тела, а если учесть лишь непротеиновый запас, то это число составит около 110 ккал/кг массы.
Немногим лучше обстоят дела с точки зрения парентерального питания у новорожденных с нормальной массой при родах. У своевременно рожденного ребенка около 16 % жира и 11 % протеинов, что в калорическом выражении составляет 1980 ккал/кг массы, в том числе непротеиновые запасы 1580 ккал/кг массы. Итак, ввиду небольших запасов необходимость точного и достаточного парентерального питания исключительно велика. 13 течение первых дней после родов ребенок нуждается минимально в 35-40 ккал/кг/сутки и расход быстро увеличивается до 120 какл/кг/сутки. Ребенок 1 года нуждается приблизительно в 100 ккал/ /кг/сутки, что - по сравнению со взрослым, которому нужны только 20 -35 ккал/кг/сутки - существенно больше. Без ответа остается целый ряд вопросов, в частности метаболических, вытекающих из факта исключения пищеварительного тракта, из реакции желез внутренней секреции на парентеральное питание, из действия такого питания на развитие центральной нервной системы и на те органы, функционирование которых еще не получило полного развития, в частности энзиматических систем. Дефекты и расстройства обмена веществ до родов или после рождения могут привести к ограничению числа клеток в мозге, так как деление мозговых клеток происходит при оптимальных обстоятельствах наиболее активно между 25-й-36-й неделями беременности (Schreier и соавт., 1973). Кажется, однако, мало вероятным, что коррекция питания после родов в состоянии изменить последствия недостаточного питания в течение беременности. Клинические исследования у детей показывают хорошие результаты баланса при разных типах имеющихся растворов. При тщательном исследовании кинетики отдельных аминокислот, однако, выявляют, что имеют место расстройства и дефекты уровней некоторых аминокислот (Нутап, 1971). Применив казеиновый гидролизат, в плазме обнаруживают более низкие уровни валина, аргинина, тирозина и цистина (Fontaine, 1971). Также у аминофузина имеют место расстройства гомеостаза аминокислот вследствие дефектов в уровнях метионина, фенилаланина, тирозина, пролина, глицина, серина и аланина (Jiirgens, 1973). Таким образом развивается картина, наблюдаемая при врожденном расстройстве метаболизма некоторых аминокислот. Например, в крови обнаруживают глицин, фенилаланин, метионин, пролин, серин и аланин в значительно излишнем количестве. Имеется, следовательно, реальная опасность, что неуравновешенность баланса растворов может привести к задержке развития отдельных органов. Выявляют также, что цистеин, тирозин, пролин и, вероятно, глицин являются существенными для преждевременно и нормально в срок рожденных детей (Borresen, 1973). После введения фибринового гидролизата наблюдаютт более низкий уровень валина и тирозина (Klotz, 1971). Поэтому и считают необходимым разработать для детей специальные растворы, обогащенные, в частности, за счет гистидина, тирозина, цистина и аргинина с целью предотвращения гиперамонемических состояний. Необходимо также соответственно отрегулировать глицин и изолейцин (Oetliker, 1962). Следует также подчеркнуть, что Nutramin Spofa любой концентрации содержит как гистидин, так и аргинин в достаточном количестве, а также тирозин и цистин. Доза глицина сравнительно мала. Наш раствор, следовательно, в частности в 4 %-й концентрации, относительно подходит также для нужд педиатрии, хотя для некоторых показаний придется приготовить специальные растворы.
При введении комплексного парентерального питания выявляют, что новорожденные удерживают только 55 - 73 % азота (Borresen, 1972) по сравнению с питанием через рот, при котором организм удерживает и использует до 84 % азота.
Знания по поводу парентерального питания у детей до настоящего времени мало достаточны для того, чтобы позволить занять окончательную позицию в отношении отдельных проблем и предложить обязательные терапевтические рекомендации. Поэтому и не представляется возможным ответить на вопрос относительно количества вводимых аминокислот, идеального количества калорий, электролитов, витаминов, в том числе путей доступа. Мы сейчас упомянем о технике вливания, так как она отличается от таковой у взрослых. Способ введения зависит от ситуации: проводится ли комплексное парентеральное питание или парентеральное питание в сочетании с питанием через рот или с применением зонда, вводятся ли гипертонические растворы свыше 1300 мосмоль/л или используется ли низкая осмотическая активность жировых эмульсий. Аминокислоты можно вводить также внутриаминотически при лечении недостаточности плаценты. Оттуда впитается 5 г аминокислот в течение 3-6 часов (Heller, 1973).
Основным доступом у детей являетъя пункция вены через кожный покров (венепункция) в обычных местах. Для этого применяют иглу соответствующего размера или канюлю (полую иглу), которую следует менять через 12-48 часов. В отношении трудно доступных вен необходимо прибегнуть к препаровке вены. В вену вводят катетер из полихлорвинила или полиэтилена примерно в 3 см от сердца. Венами пупочного канатика, так же как и vena saphena magna для парентерального питания не надо пользоваться ввиду повышенной опасности инфекции. Соблюдение принципов асепсиса и антисепсиса, а также правильного закрепления иглы или катетера разумеется само собой. Примерно в 10 % случаев вышеуказанных доступов не достаточно; тогда прибегают к вводимому в верхнюю полую вену катетеру. Начиная с третьего года жизни можно использовать vena subclavia а доступ выбирают подключичным путем (Parkinson, 1972). Методика та же самая, как у взрослых. У детей непосредственно после родов пользуются vena jugularis externa или interna. Наиболее часто выбирают опубликованную WИтоге модификацию: катетер вводят с помощью туннелизации через подкожную клетчатку в затылочно-височную область, благодаря чему и снижают опасность вторичной инфекции. Для введении катетера можно также использовать vena facialis или vena brachialis (Heird, 1972). Ввиду очень небольшого вводимого объема необходимо обеспечить соответствующую скорость вливания. При введении одного литра раствора в течение 24 часов необходимо влить ежеминутно 14 капель. Скорость вливания можно снизить максимально до 4 капель в минуту, что представляет около 3 000 мл в сутки. Можно также действовать так, что каждые 30-60 минут вливают расчетное количество, а затем закрывают катетер. Можно также применить способ с калиброванной бюреткой 20-30 мл емкости, вследствие чего, однако, увеличивается опасность инфекции. Лучше всего применить насос. У детей подходит сочетание перистальтического насоса со скоростью вливания 5-40 мл/час, с помощью которого вливают амино-растворы и сахары, и шприцового насоса, позволяющего вливание со скоростью 1-5 мл/час и через который - с помощью ветки на колонке - вливают жировые эмульсии. Целесообразно также применение мембранных фильтров. При использовании обычной колонки для вливания применяют фильтр с диаметром пор 0,45 лм, при использовании насоса - фильтр с диаметром пор 0,22 лм. Фильтр необходимо менять минимально раз в 3 дня при одновременном бактериологическом контроле. Контроль осуществляют всегда после введения катетера под рентгеновским экраном с употреблением небольшого количества контрастной массы.
Связанные с применением центрального катетера осложнения двойного рода: во-первых, вследствие самого введения, во-вторых, метаболические при применении гипертонических растворов (Benda, Driscoll, Ricour). В первом случае имеем дело с местной инфекцией, неподходящим местоположением катетера, смещением катетера или раскреплением его, тромбозом с синдромом закупорки полой вены (Ricour, 1972). Наиболее серьезным и часто встречаемым осложнением является септицемия - в литературе указывают 17-40 % (Heller, 1973). С точки зрения посева наиболее часто выращивают staphylococcus aureus и Candida albicans. Высокий уровень осмолярности раствора мешает росту бактерий, но отнюдь не грибков (,Stegink, 1971), поэтому две трети септицемий и являются плесневого происхождения.
Метаболические изменения наиболее часто встречаются у новорожденных с небольшой массой тела при родах. Наиболее часто это гликозурия, которая может быть симптомом начинающейся инфекции, гипергликемия, обезвоживание при осмотическом диурезе, гипогликемия после вливания, ацидоз, гипокальциемия, гипокальциемия, гиполипемия, гипофосфатемия, гипомагнезиемия, а также расстройства печени с временным повышением уровня трансаминазов, которые в большинстве случаев в течение последующего вливания проходят. Часто встречаются изменения костей в связи с деминерализацией скелета и отказ сердца с отеком. Смертность вследствие всех таких осложнений приводилась - в частности, в начале внедрения парентерального питания - на очень высоком уровне - даже 33 %. В случае достаточного опыта больницы или клиники но внутривенному питанию она составляет около 9 % (Loyd-Still, 1973).
Дозировка у новорожденных с небольшой массой при родах другая, чем у новорожденных с нормальной массой при родах у более старших детей.
Количество жидкости указывают в расчете на I кг живой массы, оно зависит также от способа применения, т. е. от выбора либо периферического, либо центрального доступа. У периферического доступа выбирают больше жидкости с низкой осмотической активностью, т. е. всегда ниже 1300 мосмоль/л. При применении центрального катетера можно вливать жидкость с высокой осмотической активностью, т. е. выше 1300 мосмоль/л. У новорожденных с небольшой массой при родах в качестве доступа пользуются наиболее часто их периферическими венами; первый день вливают около 80 мл, ежедневно увеличивая это количество на 10 мл до предела 100 -120 мл/кг/сутки. Не надо выходить за предел 150 мл/кг/сутки. Как только можно вводить жидкость через рот в объеме 100 мл/кг/сутки, следует прекратить парентеральное питание. Наиболее часто начинают также с введения 5 % глюкозы, переходя постепенно на 10 % концентрацию. В раствор постепенно добавляют также аминокислоты до максимальной дозы 1 г/кг/сутки. Эта доза выбрана с целью исключения возможности повышения уровня аммиака. У новорожденных с нормальной массой при родах начинают сразу вливать 10 % глюкозу в объеме 100 мл/кг/ сутки. Дозу постепенно увеличивают до 200 -240 мл/кг/сутки 8 - 12% раствора. Количество аминокислот увеличивается до 1,5 - 2,5 г/кг/сутки. Введенные калории составляют 70 -112 ккал/кг/сутки. Желательно поддерживать осмолярность раствора до уровня 800 мосмоль/л. При этом способе вливания ребенок хорошо выносит парентеральное питание. Приняв решение вливать также жировую эмульсию, новорожденным с нормальной массой при родах вводят 12 г глюкозы/кг/сутки, 2,5 г аминокислот/кг/сутки, 2-4 г жиров/кг/сутки. К сорбитолу не следует прибегать ни у новорожденных с небольшой массой при родах, ни у тех, чья масса в норме. Если у новорожденных с небольшой массой при родах выбирают доступ через vena jugularis interna, то в течение первых суток можно влить 10 г глюкозы/кг/сутки, второй день уже 2,5 г аминокислот/кг массы, а жидкости 100 мл/кг/сутки. Через 4 дня объем вливаемой жидкости можно увеличить до 120 -130 мл и глюкозы до 25-27 г/кг/сутки, причем аминокислоты остаются на уровне 2,5 г/кг/сутки. Большинство авторов придерживаются мнения, что парентеральное питание новорожденных с небольшой массой при родах вполне оправдано. Необходимо, однако, отметить, что с ним необходимо начать не позднее 48 часов после родов. Нужное количество электролитов у новорожденных с небольшой массой при родах приводится в следующей таблице:
Количество электролитов у новорожденных с небольшой массой тела при родах

1. - в виде 10 % Са gluconic uni ** - в виде 20 % MgS04

А - новорожденный с небольшой массой при родах ниже 1250 г (Benda)
Б - новорожденный с небольшой массой при родах (Stezink)
И - новорожденный с небольшой массой при родах (Borresen)
Г - новорожденный с небольшой массой при родах ниже 1200 г (Driscoll) Д - новорожденный с небольшой массой при родах (Fox)
Е - ребенок до 10 лет (Schaerli)
Ж - грудной ребенок (Valik)
З - более старший ребенок (Valik)
Детям с 7 до 14 лет дают воду в объеме 40-50 мл/кг/сутки, глюкозу в виде 20-30 % раствора со скоростью вливания до 1-2 г/кг/час, аминокислоты 2-3 г/кг/сутки,
интралипид 2 кг/г/сутки. Дозу аминокислот не надо превышать, причем как у новорожденных с небольшой массой при родах, так и у тех с нормальной массой при родах, а также у остальных детей ввиду опасности передозировки, проявляющейся в виде временной лихорадки, апатии и образования отека, например, при дозе 9 г/кг/сутки; потребность в калориях и белках указана в следующей таблице по Mitchell-Nelson.
Потребность в калориях и белках у детей по Mitchell-Nelson

л/кг/сутки, не было отмечено его токсическое действие. Не были также замечены изменения в печени или в центральной нервной системе. Не было также оказано влияние на диурез и не был подавлен антидиуретический гормон. Некоторые авторы добавляют алкоголь детям с небольшой массой при родах в объеме 1 мл 90 %-го спирта на 100 мл раствора. Другие назначают его до самого конца первого или третьего месяца в выше указанном объеме. Потребность в витаминах покрывают за счет доступных препаратов, вводя их либо в виде добавки в раствор для вливания, либо внутримышечно (Parkinson, 1972). У детей рекомендуют дозировку, указанную в следующей таблице (потребность указана в суточной дозе по Nelson).
Дозировка витаминов у детей по Nelson

Возраст				Никотиновая кислота мг
Грудные дети

Рассеянные элементы и жирные эссенциальные кислоты в большинстве случаев обеспечиваются за счет вливания плазмы. Ее наиболее часто назначают в объеме 60 мл 2 раза в неделью, а у новорожденных 10 мл 1 раз в неделю. Эссенциальные жирные кислоты желательно вводить в составе жировой эмульсии, обеспечивающей также достаточное поступление фосфора. Рекомендуют также вводить по 20 мл 20 % интралипида 2 раза в неделю. Способ обеспечения и проведения парентерального питания подчас сильно отличается в зависимости от клиники (Driscoll, 1972). В США исходят, в первую очередь, из трудов Dudrick и соавт. Так называемая гипералиментация заключается в применении лишенных жиров растворов с высоким уровнем осмолярности, содержащих аминокислоты в объеме до 4 г/кг/сутки, соответствующие электролиты, витамины и 20 %-ю глюкозу. Количество воды колеблется около 130 мл/кг/сутки и осмолярность раствора около 1600 мосмоль/1 кг воды. Применение и введение этих растворов может быть обеспечено только путем вливания в большие вены с помощью катетера. Другие авторы, преимущественно европейские и скандинавские, пользуются растворами с низкой осмотической активностью и калории ими вводятся в составе этил-алкоголя и жировых эмульсий. Этот способ подчас требует крупных доз жидкости, вследствие чего появляется возможная лишняя нагрузка сердечно-сосудистого аппарата. Он также требует равномерного вливания, предпочтительно с помощью насоса. Верхнюю полую вену используют только в порядке исключения примерно у 10 % больных, которым назначено парентеральное питание.
К парентеральному питанию в детской медицине прибегают в 3 диагностических областях.
К первой области относятся врожденные или приобретенные заболевания пищеварительного аппарата, не позволяющие достаточное введение пищи через рот. Это, в первую очередь, хирургические показания (Вегresen, 1969), куда относится также недостаточное заживление анастомозов, лечение свищей, ожогов и сложных травм. К этой группе относятся 1две трети всех случаев применения. |
Контрольные меры при парентеральном питании детей

Проверяемые данные	Первая неделя
I. Изменения роста Масса	ежедневно	ежедневно
	еженедельно	еженедельно
Окружность головы	еженедельно	еженедельно
II. Метаболические изменения 1. Изменения в крови: Электролиты (Na+, К+, С1)	ежедневно	3 раза в неделю
Мочевина	3 раза в неделю	2 раза в неделю
Осмолярность*	ежедневно	3 раза в неделю
Фосфор, кальций	3 раза в неделю	2 раза в неделю
	ежедневно	3 раза в неделю
Трансаминазы	3 раза в неделю	2 раза в неделю
Общие протеины и отдельные фракции	2 раза в неделю	1 раз в неделю
Проверка кислотно-щелочного равновесия	ежедневно	3 раза в неделю
	еженедельно	еженедельно
Гемоглобин	еженедельно	еженедельно
2. Изменения в моче: Глюкоза	4-6 раз в сутки	2 раза в неделю
Удельная масса	2-4 раза в сутки	ежедневно
3. Общая оценка: Поступление (прием)	ежедневно	ежедневно
	ежедневно	ежедневно
III. Профилактика и установление заражения Клиническое наблюдение (состояние, температура)	ежедневно	ежедневно
Белая картина крови и дифференциал	при показании	при показании
Культивация (посев)	при показании	при показании

* - Осмональность плазмы можно приблизительно подсчитать на основе определения концентрации натрия и глюкозы в плазме по следующей формуле:

Осмональность плазмы = 2 х концентрация натрия в плазме в мвал/л плюс концентрация глюкозы в плазме в мг/100 мл плюс N мочевины в мг %. Концентрацию глюкозы разделяют на 20 и N мочевины на 3.
Ко второй области относятся, в первую очередь, поносы, расстройства питания, язвенный колит, болезнь Крона, а также разного рода злокачественные процессы (Schwachmann, 1973).
Третья область имеет скорее научно-исследовательский характер, когда парентеральное питание назначают новорожденным с небольшой массой при родах, а также в случае расстройства функционирования печени и почек (Bnjart, Gustafson, Pildes).
Контрольные данные, за которыми необходимо следить при парентеральном питании у детей, можно свести в таблицу (с. 435) (Heird и соавт., 1972).

Рост новорожденных и недоношенных детей не прекращается и не замедляется после рождения. Соответственно постнатальная потребность в калориях и белках не уменьшается! До тех пор, пока недоношенный новорожденный не способен к полному энтеральному усвоению, важным является парентеральное покрытие этих потребностей.

Особенно это касается дотаций глюкозы сразу после рождения, в противном случае это грозит выраженной гипогликемией. С постепенным становлением энтерального питания парентеральная инфузионная терапия может быть редуцирована.

Использование компьютерных программ (например, Visite 2000) для подсчета и приготовления инфузионных растворов и медикаментов уменьшает риск ошибок и улучшает качество [Е2].

Объем инфузии

1-е сутки (день рождения):

Поступление жидкости:

• Общий объем инфузии может варьировать в зависимости от баланса, артериального давления, способности к энтеральному усвоению, уровня сахара в крови и дополнительных сосудистых доступов (например, артериальный катетер + 4,8-7,3 мл/день).

Витамин К

• недоношенные с массой тела > 1500 г: 2 мг внутрь (если ребенок находится в удовлетворительном состоянии), в противном случае 100-200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно.
• недоношенные с массой тела < 1500 г: 100-200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно (максимальная абсолютная доза 1 мг).
• альтернатива: 3 мл/кг массы тела Vitalipid infant с первого дня жизни.

Внимание : дотации глюкозы составляют приблизительно 4,2 мг/кг/ мин - контролировать уровень сахара, при необходимости давать более высокие концентрации возможны при наличии центрального катетера!

2-е сутки жизни: поступление жидкости увеличивается на 15 мл/кг массы тела/сутки в зависимости от баланса, диуреза, удельного веса мочи, отеков и массы тела. Дополнительно:

• Натрий, калий, хлорид в зависимости от лабораторных данных.
• Внутривенное введение глюкозы: 8-10 (-12 у доношенных новорожденных) мг/кг/мин глюкозы. увеличивать или снижать дозу в зависимости от уровня сахара в крови и глюкозурии, цель: нормогликемия.
• Жировая эмульсия 20 % 2,5-5 мл/кг за 24 часа при массе тела < 1500 г.
• Витамины: 3 мл/кг Vitalipid infant и 1 мл/кг Soluvit-N.
• Глицеро-1-фосфат 1,2 мл/кг/сутки.

3-е сутки жизни: поступление жидкости увеличивается на 15 мл/кг массы тела/сутки в зависимости от баланса, диуреза, удельного веса мочи, отеков и массы тела. Дополнительно:

• Жировая эмульсия 20% - увеличить дозу до 5-10 мл/кг/сутки.
• Магний, цинк и микроэлементы (у недоношенных со сроком гестации < 28 недель возможно назначение уже с 1-2 дня жизни).

После третьих суток жизни:

• Введение жидкости повышать приблизителен: до 130 (-150) мл/кг/ сутки в зависимости от массы тела, баланс;., диуреза, удельного веса мочи, отеков, неощутимых потерь жидкости и достижимого калоража (большая вариабельность).
• Калории: по возможности наращивать каждый день. Цель: 100-130 ккал/кг/сутки.
• Наращивание энтерального кормления: объем энтерального питания увеличивается в зависимости от клинического состояния, остаточного объема в желудке и результатов наблюдения медицинского персонала: на 1-3 мл/кг за одно кормление (при зондовом кормлении максимальный объем увеличения энтерального питания составляет 24-30 мл/сутки).
• Белки: при полном парентеральном питании цель составляет как минимум 3 г/кг/день.
• Жиры: максимально 3-4 г/кг/сутки внутривенно, что приблизительно составляет 40-50 % парентерально обеспечиваемых калорий.

Обратите внимание на применение /способ введения:

При периферическом венозном доступе максимально допустимая концентрация глюкозы в инфузионном растворе составляет 12 %.

При центральном венозном доступе концентрация глюкозы в случае необходимости может быть повышена до 66 %. Однако доля раствора глюкозы в общей инфузии должна составлять < 25-30 %.

Витамины должны быть защищены от света (желтая инфузионная система).

Никогда не вводить вместе кальций и бикарбонат натрия! Возможна дополнительная инфузия кальция, которая может быть прервана на время введения бикарбоната натрия.

Кальций, внутривенные жировые эмульсии и гепарин вместе (совмещенные в одном растворе) выпадают в осадок!

Гепарин (1 МЕ/мл): разрешено введение через пупочный артериальный катетер или периферический артериальный катетер, не вводить через силастиковый катетер.

При проведении фототерапии жировые эмульсии для внутривенного введения должны быть защищены от света (желтая «инфузионная система с фильтром, светозащищенная»).

Растворы и вещества

Осторожно все инфузионные растворы в стеклянных флаконах содержат алюминий, который во время хранения высвобождается из стекла! Алюминий нейротоксичен и у нетоношенных детей может приводить к нарушениям неврологического развития. Поэтому по возможности использовать препараты в пластиковых флаконах или в больших стеклянных упаковках.

Углеводы (глюкоза):

• При полном парентеральном питании недоношенным детям необходимо до 12 мг/кг/мин глюкозы, как минимум 8-10 мг/кг/мин, что соответствует 46-57 ккал/кг/сутки.
• Чрезмерные дотации глюкозы приводят к гипергликемии [Е], повышенному липогенезу и возникновению жировой дистрофии печени [Е2-3]. Увеличивается продукция С02 и, вследствие этого, минутный объем дыхания [ЕЗ], ухудшается метаболизм белков [Е2-3].
• Высокий уровень сахара в крови у недоношенных детей повышает риск заболеваемости и смертности, а также смертности от инфекционных причин [Е2-3, взрослые].
• Следует избегать введения глюкозы >18 г/кг.

Совет : при гипергликемии следует уменьшить дотации глюкозы, возможно назначение инсулина. Инсулин адсорбируется на стенках инфузионной системы, поэтому необходимо использовать инфузионные системы из полиэтилена или предварительно промыть инфузионную систему 50 мл раствора инсулина. Экстремально незрелые младенцы и недоношенные дети с инфекционными проблемами особенно склонны к гипергликемии! При персистируюшей гипергликемии требуется раннее назначение инсулина во избежание длительного гипокалорийного питания ребенка.

Белок:

• Использовать только тауринсодержащие растворы аминокислот (Aminopad или Primene). У недоношенных детей начинать с первого дня жизни. Для достижения положительного азотистого баланса необходимо минимум 1,5 г/кг/сутки [Е1]. У недоношенных детей максимальное количество составляет 4 г/кг/сутки, у доношенных - 3 г/ кг/сутки [Е2].
• Растворы аминокислот должны храниться в защищенном от света месте, во время проведения инфузии защита от света необязательна.

Жиры:

• Использовать жировые эмульсии для внутривенного введения на основе смеси оливкового и соевого масла (например, Clinoleic; вероятно оказывает благоприятное влияние на метаболизм простагландинов), либо на основе чистого соевого масла (например, Intralipid, LipovenOs 20 %).
• Для предотвращения дефицита незаменимых жирных кислот необходимо назначать как минимум 0,5-1,0 г жиров/кг/сутки в зависимости от состава эмульсии (потребность по линолевой кислоте составляет как минимум 0,25 г/кг/сутки для недоношенных и 0,1 г/ кг/сутки для доношенных детей) [Е4]. Инфузия в течение 24 часов [Е2].
• Уровень триглицеридов должен оставаться < 250 мг/дл [Е4|.
• Жировые эмульсии могут назначаться также при гемолитических анемиях и инфекциях, за исключением тех случаев, когда уровень билирубина достигает границы заменного переливания крови, или в случае септического шока. Недостаточное питание ослабляет иммунную систему!

Опасайтесь ацидоза.

Внимание : при наличии инфекции, а также у новорожденных с экстремально низкой массой тела уровень триглицеридов в крови необходимо контролировать при введении липидов уже в дозе 1-2 г/кг/сутки!

Микроэлементы: при длительном парентеральном питании (> 2 недель) или у недоношенных детей со сроком гестации < 28 недель начинать с 1-3 дня жизни:

• Уницинк (Zink-DL-Hydrogenaspartat): 1 мл соответствует 650 мкг.
• Потребность: 150 мкг/кг/сутки в первые 14 дней, затем 400 мкг/кг/ сутки.
• Peditrace: назначать при полном парентеральном питании > 2 недель.
• Селен (Selenase): при очень длительном парентеральном питании (месяцы!). Потребность: 5 мкг/кг/сутки.

Внимание в Peditrace содержится 2 мкг/мл селена.

Внимание в Peditrace содержится 250 мкг/мл цинка - необходимо уменьшить дотации уницинка до 0,2 мл/кг/сутки.

Витамины:

Жирорастворимые витамины (Vitalipid infant): в случае непереносимости внутривенного введения липидов можно вводить Vital lipid, разведенный в аминокислотах или физиологическом растворе, или медленно - неразведенный препарат (за 18-24 часа), максимально 10 мл/сутки.

Водорастворимые витамины (Soluvit-N): в Германии разрешен к использованию у детей с 11 лет. В других странах Европы разрешено применять также у новорожденных и недоношенных детей.

Потребность: потребности практически для всех витаминов точно не известны. Все витамины должны вводиться ежедневно, за исключением витамина К, который может назначаться 1 раз в неделю. Нет необходимости в рутинном определении уровня витаминов в крови.

Особые замечания:

• Ни один из перечисленных препаратов для парентеральной дотации витаминов не разрешен к использованию у недоношенных детей. Vitalipid Infant разрешен к использованию у доношенных новорожденных, все другие препараты - у детей старше 2 или даже 11 лет.
• Указанная доза Vitalipid Infant (1 мл/кг) является слишком низкой.
• Жирорастворимый Frekavit имеет лучшее соотношение витамина А к витамину Е.

Блокировка периферического венозного доступа гепарином, который используется периодически (непостоянно), является спорной.

Лабораторные исследования для контроля питания

Замечание : каждый забор крови для лабораторного обследования должен быть строго обоснованным. У недоношенных детей с массой тела > 1200 г и находящихся в стабильном состоянии для контроля питания достаточно 1 раз в 2-3 недели проводить рутинные лабораторные исследования.

Кровь:

• Уровень сахара: Вначале контролировать уровень сахара как минимум 4 раза в день, затем - ежедневно натощак. Если нет глюкозурии, то коррекция не требуется при уровне сахара до 150 мг/дл, что соответствует 10 ммоль/л.
• Электролиты при преимущественном парентеральном питании: Натрий, калий, фосфор и кальций у недоношенных детей с массой тела < 1000 г вначале контролировать от одного до двух раз в день, затем при стабильных уровнях 1-2 раза в неделю. Хлор при преобладании метаболического алкалоза (BE полож.).
• Триглицериды: при внутривенном введении жиров 1 раз в неделю (цель < 250 мг/дл или 2,9 "Ммоль/л), при тяжелом состоянии ребенка и у глубоко недоношенных детей - чаще.
• Мочевина (< 20 мг/дл или 3„3 ммоль/л признак недостатка белка) 1 раз в неделю.
• Креатинин 1 раз в неделю.
• Ферритин с 4-й недели жизни (назначение железа, норма 30- 200 мкг/л).
• Ретикулоциты с 4-й недели жизни.

Кровь и моча: кальций, фосфор, креатинин в сыворотке и моче 1 раз в неделю, начиная с 3 недели жизни. Желаемые уровни:

• Кальций в моче: 1,2-3 ммоль/л (0,05 г/л)
• Фосфор в моче: 1-2 ммоль/л (0,031-0,063 г/л).
• Контролировать, если уровень кальция и фосфора в моче не определяется.
• При 2-кратном отрицательном результате определения кальция и фосфора в моче: повысить дотации.

Контроль диуреза

Все время, пока проводится инфузионная терапия.

У недоношенных детей с массой тела < 1500 г подсчет баланса введенной и выделенной жидкости проводится 2 раза в сутки.

Цель: диурез приблизительно 3-4 мл/кг/час.

Диурез зависит от объема вводимой жидкости, зрелости ребенка, тубулярной функции почек, глюкозурии и т.д

Осложнения парентерального питания

Инфекции:

• К доказанным рискам нозокомиальных инфекций (мультивариантный анализ) относятся: длительность парентерального питания, длительность стояния центрального венозного катетера и манипуляции с катетером. Поэтому следует избегать ненужных рассоединений инфузионной системы [Е1Ь]. Рассоединение инфузионной системы проводить после дезинфекции и только в стерильных перчатках. Кровь и остатки питательного инфузионного раствора с канюли катетера удалять стерильной, пропитанной дезсредством салфеткой, салфетку удалить. Перед и после каждого рассоединения инфузионной системы проводить дезинфекцию канюли катетера [все Elbj.
• Системы с парентеральными жировыми растворами должны меняться каждые 24 часа, остальные не реже 72 часов (вывод из «взрослой» медицины, который позволяет уменьшить рассоединения инфузионной системы).
• Не рекомендуется постановка катетеров с микрофильтрами (0,2 мкм) с целью предотвращения катетер-ассоциированных инфекций [ЕЗ].
• Следует полностью соблюдать рекомендации института Коха по предотвращению нозокомиальных инфекций у пациентов отделений интенсивной терапии с массой тела при рождении < 1500 г.

Закупорка центрального венозного катетера.

Перикардиальный выпот: экстравазат в перикарде является жизнеугрожающим состоянием. Поэтому конец центрального венозного катетера должен находиться за пределами контура сердца (у недоношенных детей на 0,5 см выше при стоянии в яремной или подключичной вене) [Е4].

Холестаз: патогенез ППП-ассоциированного холестаза до конца не ясен. Вероятнее всего, речь идет о мультифакториальном событии, в развитии которого совместную роль играют инфекция, состав растворов для парентерального питания и основное заболевание. Несомненно, что протективные функции выполняют как можно более раннее начало энтерального питания, особенно материнским молоком, и состав питания. В то же время недостаток или переизбыток питания, недостаток или переизбыток аминокислот, а также избыточное поступление глюкозы являются вредными. Недоношенность, особенно в комбинации с некротическим энтероколитом или септическими инфекциями, является фактором риска [Е4]. Если уровень конъюгированного билирубина без видимых причин непрерывно нарастает, инфузия липидов должна быть уменьшена или остановлена. При непрерывном нарастании уровней трансаминаз. щелочной фосфатазы или конъюгированного билирубина должна быть назначена терапия урсодезоксихолевой кислотой. При ППП > 3 месяцев и уровне билирубина > 50 мкмоль/л, тромбоцитопении < 10/нл, повреждениях мозга или печеночном фиброзе необходимо раннее направление в педиатрический центр по трансплантации печени [Е4].