Нет на свете одинаковых людей, все совершенно разные: кто-то , кто-то всю жизнь остается стройным; кто-то невысокий, а кто-то обладает модельным ростом. Но, все эти факторы, несомненно, относятся только к взрослым людям.
Как влияет вес при рождении на развитие малыша
А вот среди новорожденных детей существуют свои нормативы, в рамки которых должен вписываться каждый младенец. То, как будет развиваться ребенок, многое зависит от того, какой вес у него был при рождении.
Правда, случаются и исключения, когда малыш родился низкорослым, а к году обогнал уже многих своих сверстников. Нередко детки с малым весом сложно переносят первые месяцы своей жизни, при этом, многие из них имеют различные патологии в развитии.
Зачастую бывает, что младенцы, появившиеся на свет маловесными, в последующем очень .
Что означает понятие «маловесный ребенок»?
Если при рождении малыш весит менее двух килограммов шестисот граммов, при том, что он родился в срок, он считается маловесным. И пока младенец не наберет необходимый вес, его не выпишут из отделения для новорожденных.
К чему может привести малый вес малыша?
Низкий вес плода может стать причиной различных патологий.
Во-первых, это может привести к , вследствие чего придется проводить чистку полости матки, а это, в свою очередь может стать причиной психического расстройства женщины. Успокаивает одно - это то, что такие последствия встречаются очень редко.
Существует такое понятие, как - «конституционно-маловесный плод». Этот диагноз встречается, если в семье, где родился маловесный младенец, из поколения в поколение рождаются маленькие дети. В этом случае малыши не имеют других физических отклонений и развиваются также, как и обычные дети.
Если маловесный ребенок родился у женщины маленького роста и астенического телосложения, то это считается вполне нормальным явлением.
К чему приводит, если причиной маловесного плода является фетаплацентарная недостаточность?
В этом случае, малыш, находясь еще в утробе, не дополучает кислород и питательные вещества в полном объеме, из-за чего и происходит гипотрофия плода. Поэтому важен постоянный контроль со стороны медработников, в обратном случае, возможны неприятные последствия: у ребенка может развиться гипоксия головного мозга, что, в последствии, может стать причиной невралгии.
Ребенок с недостаточным весом очень сложно переносит роды, поэтому врачи чаще всего .
Маленький вес плода может возникнуть из-за хронических заболеваний матери, а также из-за ранней беременности (до 18 лет).
Алкоголизм, токсикомания и наркомания также часто приводят к тому, что ребенок появляется на свет с весом до двух с половиной килограмм.
При выявлении недостатка веса у плода, врачи назначают лечение, благодаря которому, он добирает в весе до нормы.
Внимание!
Использование материалов сайта "www.сайт
" возможно только с письменного разрешения Администрации сайта. В противном случае любая перепечатка материалов сайта (даже с установленной ссылкой на оригинал) является нарушением Федерального закона РФ "Об авторском праве и смежных правах" и влечет за собой судебное разбирательство в соответствии с Гражданским и Уголовным кодексами Российской Федерации.
|
Прочитав эту статью, вы узнаете:
- Какой вес при рождении считается нормальным;
- Факторы, влияющие на вес у плода;
- Как изменяется вес плода во время внутриутробного развития;
- Как влияют заболевания матери на вес плода;
- Маловесный плод и задержка внутриутробного развития;
- Причины задержки внутриутробного развития;
- Последствия задержки внутриутробного развития;
- Крупный плод;
- Причины развития крупного плода;
- Течение беременности и тактика ведения родов при макросомии.
Нормальным при рождении считается вес от 2500 г до 4000 г при росте 46-56 см. Но при этом играющую роль играют не отдельные показатели роста и веса, а росто-весовой индекс Кетле: вес в килограммах разделить на рост в сантиметрах. Нормальное значение 60-70, значение менее 60 – недостаток, более 70 – избыток массы.
На вес малыша прямо или опосредованно влияет ряд факторов:
- генетическая предрасположенность - конституция родителей и их масса при рождении играют ведущую роль для массы тела малыша. Потенциал роста обусловлен генетически. У высоких и не худых родителей вряд ли родится миниатюрный ребенок и наоборот.
- Состоянием здоровья и образом жизни матери во время беременности – на вес малыша влияют вредные привычки (курение, употребление алкоголя и наркотических веществ), наличие таких заболеваний, как анемия, сахарный диабет.
- Состоянием плаценты – полноценностью маточно-плацентарного кровообращения.
Исходя из многолетнего опыта работы и наблюдений, врачами акушерами-гинекологами отмечены некоторые закономерности:
- Вес новорожденных зависит от роста матери. Так, у женщин с ростом выше 164 см дети рождаются с массой на 250-300 грамм больше, чем у матерей меньшего роста (ниже 158 см);
- При повторной беременности масса новорожденных детей больше в среднем на 200 г, чем при первой беременности – это обусловлено тем, что при повторной беременности женщина гораздо более спокойна, она не боится неизвестности, которая пугает при первом опыте беременности. Также после первой беременности становится развитой кровеносная сеть в маточной стенке и улучшается маточно-плацентарное кровообращение.
- Мальчики рождаются с большим весом, чем девочки. Разница достигает 150-200 граммов. Это обусловлено более активным ростом мужского плода, начиная с 20-й недели.
Как изменяется вес плода во время внутриутробного развития?
В сроке менее восьмой недели отслеживать вес плода невозможно - он слишком мал, не достигает даже одного грамма. Каждый ребенок развивается индивидуально, но наряду с этим существуют и нормы веса для каждого гестационного возраста. При изучении беременности были выведены среднестатистические показатели - своеобразные нормы веса плода. Показатели роста и веса позволяют судить о гармоничности развития ребенка, выявить имеющиеся отклонения внутриутробного развития и заподозрить наличие серьезных заболеваний или влияние неблагоприятных факторов.
На ранних сроках беременности вес малыша стремительно увеличивается, в среднем удваивается за неделю. Начиная с 14-15-й недели, главная роль в развитии малыша уделяется не образованию новых органов, а развитию его деятельности: ребенок учится моргать, шевелить ручками и ножками, работать пальчиками, то есть развивается головной мозг и нервная система. Это обусловливает тот факт, что набор веса постепенно замедляется. С 28-32-й недели малыш начинает заметно прибавлять в весе - развитие идет уже гармоничное: созревает нервная система, совершенствуется рефлекторная система, появляется чувствительность, развиваются кожные покровы.
Таблица. Средние значения массы плода по срокам гестации.
|
Срок гестации (неделя) |
Масса плода (г) |
Срок гестации (неделя) |
Масса плода (г) |
Как влияют заболевания матери на вес плода?
Некомпенсированный сахарный диабет беременной может привести к рождению ребенка с большой массой тела. Это обусловлено тем, что основным стимулятором роста плода является инсулин, который, в свою очередь, стимулирует липогенез (образование жира) и оказывает анаболическое (образование клеток и тканей, под влиянием различных биохимических процессов) влияние на белковый метаболизм. Таким образом, гиперинсулинизм (повышенное содержание инсулина) является основной причиной большого веса новорожденных у матерей с сахарным диабетом.
Анемия беременных приводит к развитию ранней плацентарной недостаточности и способствует увеличению риска рождения маловесных детей и детей с синдромом задержки внутриутробного развития плода.
Состояние плаценты и интенсивность маточно-плацентарного кровотока также влияет на внутриутробный рост плода. При развитии фето-плацентарной недостаточности, преждевременном старении плаценты происходит нарушение транспорта кислорода и питательных веществ к ребёночку. А их недостаток приводит к дефициту энергетических ресурсов и строительных материалов для набора массы тела и должного развития. В таких случаях рождаются детки с задержкой в развитии или маловесные для своего срока гестации.
Маловесный плод и задержка внутриутробного развития.
Дети, рождающиеся с более низкими показателями физического развития, чем положено в соответствии со сроком беременности, составляют 5-12% среди новорожденных, а среди недоношенных – 20-30%. Маловесными считают детей, вес которых при рождении независимо от гестационного возраста составляет менее 2500 г.
Маловесных новорожденных делят на три категории:
- недоношенные (гестационный возраст менее 37 нед), вес которых соответствует гестационному возрасту;
- недоношенные, маловесные для своего гестационного возраста;
- доношенные и переношенные новорожденные, маловесные для своего гестационного возраста.
Внутриутробная задержка развития - акушерский диагноз, который ставят при заметном отставании развития плода. Внутриутробная задержка развития бывает симметричной и асимметричной.
При асимметричной внутриутробной задержке развития, которая встречается чаще, уменьшается только окружность живота плода, размер головки и длина трубчатых костей в норме.
Симметричная внутриутробная задержка развития встречается значительно реже и характеризуется пропорциональным уменьшением всех размеров плода.
Существует три степени тяжести ЗВУР:
- 1 степень – отставание на 2 недели,
- 2 степень – от 2 до 4 недель,
- 3 степень – более 4 недель.
Проявления внутриутробной задержки развития зависят от нарушенной фазы развития.
- Симметричная внутриутробная задержка развития возникает в результате хромосомных аномалий, инфекций и влияния экзогенных факторов в ранние сроки беременности. Асимметричная внутриутробная задержка развития обычно возникает в конце беременности. Основная ее причина - плацентарная недостаточность.
Причину внутриутробной задержки развития нередко установить не удается, а измерение частей тела плода не всегда позволяет точно определить ее тип.
Причины задержки внутриутробного развития.
Патология плода:
- хромосомные аномалии и наследственные нарушения обмена.
- врожденные уродства без хромосомных аномалий, врожденная гипофункция щитовидной железы, гипофизарный нанизм
- пренатальные вирусные инфекции (краснуха, цитомегаловирус, токсоплазмоз)
- воздействие неблагоприятных факторов (ионизирующая радиация, лекарственные препараты), особенно в период усиленного роста.
Патология плаценты при:
- позднем гестозе
- поражении сосудов плаценты
- многоплодной беременности
- небольших размерах плаценты, тонкой пуповине и краевом ее прикреплении
- предлежании плаценты
- фето-фетальной трансфузии у однояйцевых близнецов
Факторы, связанные с заболеванием матери и способствующие задержке развития плода:
- пороки сердца с недостаточностью кровообращения,
- гипертоническая болезнь,
- васкулиты и артерииты,
- инфекции мочевой системы,
- инфекционные болезни, перенесённые женщиной во время беременности: краснуха, токсоплазмоз, сифилис, цитомегаловирус,
Образ жизни беременной:
- употреблением беременной алкоголя, наркотиков и курение,
- приём лекарственных препаратов, противопоказанных при беременности,
- постоянные стрессы,
- Профессиональные вредности,
- возраст беременной женщины менее 20 лет или больше 40 лет,
- недостаточное питание,
- плохие социально-экономические условия жизни,
- проживание в условиях высокогорья.
Синдром ЗВУР диагностируется при несоответствии нормам следующих показателей:
- Размер головы и бедренной кости малыша.
- Окружность живота на определенном уровне, высота дна матки.
- Объем околоплодных вод.
- Нарушение функционирования плаценты (меняются ее структура и размеры).
- ЧСС плода.
- Скорость кровотока в плаценте и пуповине
Лечение фетоплацентарной недостаточности всегда комплексное,проводится стационарно и направлено в первую очередь на устранение провоцирующего фактора, и включает:
- терапию заболеваний матери;
- лечение осложнений беременности;
- повышение устойчивости организма плода к гипоксии;
- нормализацию плацентарной недостаточности (как правило, назначаются препараты для расширения сосудов, чтобы улучшить кровоснабжение плода и матки, а также средства для расслабления мускулатуры матки).
Сроки и методы родоразрешения зависят от самочувствия матери и состояния плода.
Последствия задержки внутриутробного развития.
У детей с таким диагнозом после рождения могут возникнуть как серьёзные проблемы со здоровьем, так и отсутствие каких-либо отклонений.
В младенчестве:
- акушерские осложнения при родах: гипоксия, асфиксия, неврологические нарушения;
- плохая адаптация к новым условиям жизни;
- гипервозбудимость;
- повышенный или пониженный мышечный тонус;
- плохой аппетит;
- малая прибавка в весе;
- психомоторное отставание в развитии;
- неспособность поддерживать температуру тела постоянной в рамках нормы;
- недостаточная степень развития внутренних органов;
- высокая чувствительность к инфекционным заболеваниям.
В старшем возрасте:
- сахарный диабет;
- склонность к полноте;
- высокое артериальное давление.
Во взрослой жизни:
- сердечно-сосудистые заболевания;
- ожирение;
- инсулиннезависимый сахарный диабет;
- повышенный уровень липидов в крови.
Крупный плод или макросомия.
Крупным называется плод, у которого фетометрические показатели внутриутробного развития значительно превышают установленную норму для конкретного срока беременности, либо масса новорожденного составляет 4 кг и больше, а длина составляет 54 – 56 см. Если масса ребенка при рождении составляет больше 5 кг, то говорят о гигантском плоде.
Причины развития крупного плода:
- Генетическая предрасположенность – у высоких родителей с большой массой тела выше вероятность рождения крупного ребенка.
- Увеличение продолжительности беременности. Если срок гестации превышает 41 неделю, то беременность переношенная. Перенашивание беременности может быть истинным и ложным. При истинном перенашивании ребенок рождается с явными признаками перенашивания: сухая, без первородной смазки кожа, ее сморщивание, воды имеют зеленоватый или сероватый оттенок, а количество их снижено. Это обусловлено старением плаценты, образованием в ней множественных кальцификатов, снижением ее трофической функции.
- Сахарный диабет у женщины.
- Резус-конфликтная беременность. Резус-конфликт может возникать у резус-отрицательной женщины, вынашивающей резус-положительный плод. В результате у будущего ребенка развивается гемолитическая болезнь, которая характеризуется анемией и желтухой, а в крайне тяжелых формах к ним присоединяются массивные отеки, в том числе, печени и селезенки. Именно отеки в таком случае обусловливают большой вес плода.
- Структурные особенности плаценты. Если плацента имеет большой размер и толщину более 5 см, то в таком случае наблюдается рождение ребенка с большой массой тела.
- Последующие беременности, заканчивающиеся родами.
- Характер питания беременной играет существенную роль, особенно после 20-ой недели беременности. Поэтому малоподвижный образ жизни и злоупотребление высококалорийными продуктами (сладости, сдоба, макаронные изделия, жирная пища) приводит как к накоплению жировой клетчатки у будущей мамы, так и к макросомии у плода.
- Ожирение, при котором имеет место два неблагоприятных фактора: нерациональное питание беременной и нарушение липидного обмена в организме женщины, что, в свою очередь, провоцирует нарушение метаболизма белков, жиров и углеводов у плода, вызывает внутриутробное поражение печени и поджелудочной железы.
- Бесконтрольный прием лекарственных препаратов, которые улучшают маточно-плацентарное кровообращение и активизируют анаболические процессы (например, гестагены, актовегин), способствуют увеличению веса.
- Возраст женщины моложе 20 или старше 34 лет.
Течение беременности
Беременность у женщин с крупным плодом протекает, как правило, без осложнений. Высока вероятность развития плацентарной недостаточности и прогрессирующей гипоксии в результате несоответствия маточно-плацентарного кровотока и быстро увеличивающегося веса ребенка.
К особенностям ведения беременности относятся:
- тщательное обследование для исключения многоводия и многоплодной беременности;
- исключить сахарный диабет – проведение теста на толерантность к глюкозе и консультация эндокринолога;
- расчет по данным УЗИ и размерам живота беременной предполагаемого веса плода;
- лечебная гимнастика;
- коррекция диеты (исключить легкоусвояемые углеводы и тугоплавкие жиры);
- отмена или ограничение приема лекарств – анаболиков.
Естественные роды ребенка с макросомией могут осложняться следующими обстоятельствами:
- Клинически узкий таз – при абсолютных нормальных размерах таза женщины при большой головке плода возникает несоответствие размеров головки размерам таза женщины.
- При анатомически суженном тазе (размеры тазы укорочены на 1 – 1,5 см и более) ставится вопрос об операции кесарева сечения.
- Раннее излитие околоплодных вод, что опасно выпадением петель пуповины или мелких частей ребенка (ножка, ручка). Кроме того, данное осложнение замедляет процесс раскрытия маточного зева, что удлиняет 1 период родов и изматывает роженицу. Если безводный промежуток продолжатся 12 часов и более, высок риск внутриутробного инфицирования малыша и матки. При выпадении пуповины или части плода показано немедленное оперативное родоразрешение.
- Слабость родовой деятельности – при этом ребенок начинает страдать от гипоксии.
- Угроза разрыва матки
- Образование свищей
- Разрыв лонного сочленения
- Дистоция плечиков
- Кефалогематома или мозговое кровоизлияние у плода
Ведение родов
В случае диагностики крупного плода, каким будет родоразрешение: оперативным (кесарево сечение) или через естественные родовые пути, зависит от многих факторов.
Показания к плановому кесареву сечению:
- крупные размеры плода у рожениц младше 18 и старше 30 лет;
- совокупность тазового предлежания и крупного ребенка;
- перенашивание беременности с крупным ребенок;
- анатомический узкий таз независимо от формы и степени сужения и большой вес ребенка;
- аномалии развития матки, миоматозные узлы и крупный плод;
- показания, требующие исключения потужного периода (сердечно-сосудистая патология, миопия высокой степени, отслойка сетчатки) и крупный ребенок;
- большой вес плода и отягощенный акушерский анамнез (рождение мертвого ребенка в прошлом, привычное невынашивание, бесплодие и применение вспомогательных репродуктивных технологий).
Кесарево сечение по экстренным показаниям проводится при любом возникшем осложнении в родах (слабость схваток, угрожающий разрыв матки, неправильное вставление головки и прочее).
Читайте интересные статьи.
Мы, взрослые – не походим друг на друга. Помимо множества отличий во внешности мы разнимся ростом и весом, что ни у кого особой тревоги не вызывает. Но совсем другое дело – маленькие дети. Для новорожденных (и даже еще не рожденных малышей) рассчитаны специальные критерии, отклонения от которых говорят обычно о том, что с ребенком что-то не так. Основной показатель – вес. Вот почему так важно контролировать его всю текущую беременность – маловесный плод может оказаться серьезной патологией, не всегда совместимой с жизнью.
0 859632
Фотогалерея: Беременность: маловесный плод
Вес ребенка сразу после рождения имеет большое значение для его дальнейшего развития, особенно на первом году жизни. Он способен оказать влияние на все его здоровье в последующем. Дети, которые рождаются с низкой массой тела (до 2,5 кг.), больше подвергаются акушерским осложнениям: они гораздо хуже переносят сами роды; у них чаще, чем у полновесных детей, развивается внутриутробная гипоксия, а также часто встречаются различные неврологические нарушения.
Патология или особенность конституции?
У медиков есть такое понятие, как конституционально-маловесный плод. В некоторых семьях все дети в нескольких поколениях рождаются с пониженной массой, но при этом не имеют существенных отклонений в последующем развитии. Маленькие дети чаще всего рождаются у худеньких родителей не очень высокого роста (меньше 160 см). В таком случае еще при беременности диагностируется маловесный плод, а позже рождается ребенок с малой массой тела. Однако он абсолютно здоров и не испытывает дополнительных трудностей в периоде адаптации ко взрослой жизни.
Но также маловесный плод может указывать на тяжелую патологию беременности – фетоплацентарную недостаточность. При этом такая патология, являющаяся синдромом задержки развития плода (иначе – гипотрофия плода), требует особого внимания. Различают симметричную гипотрофию, когда все органы тела уменьшены равномерно и асимметричную, когда скелет и мозг соответствуют текущему сроку беременности, а внутренние органы отстают в росте. Причинами этой патологии бывают курение, алкоголь, хромосомные аномалии, внутриутробные инфекции.
Причины рождения детей с малым весом
Чаще асимметричная гипотрофия возникает на последнем триместре при наличии осложнений беременности и хронических заболеваний у матери. Любые состояния, которые приводят к нарушению кровообращения вызывают задержку внутриутробного роста и развития плода. Хронические заболевания женщины, при которых организм подвергается интоксикации и недостатку кислорода не могут не отразиться на ребенке, что приводит к развитию той же гипотрофии.
До сих пор спорным остается вопрос влияния питания матери на последующее развитие плода. По статистике, женщины с дефицитом веса, находящиеся на низкокалорийной диете, чаще рождают детей с низкой массой тела. Однако нельзя не учитывать данные, по которым даже во времена Ленинградской блокады рождались (и нередко) дети с абсолютно нормальным ростом и весом.
Возраст матери также играет немаловажную роль. Женщины до 18 и в меньшей степени после 35 лет, имеют более высокий риск гипотрофии плода во время беременности. Организм слишком юной матери еще просто не готов к предстоящим нагрузкам, а вторая категория мам чаще всего имеет хронические заболевания. Также развитию гипотрофии способствует курение, так как оно приводит к выраженному сужению сосудов и уменьшению маточно-плацентарного кровотока.
Диагностика
Наиболее точный метод диагностики плода – ультразвуковое исследование. В ходе него врач измеряет и оценивает множество параметров. Точность диагноза определяет качество и разрешающая способность аппарата, возможность проведения допплерометрии. Также ультразвуковое исследование контролирует состояние околоплодных вод, позволяя выявить признаки нарушений в функционировании плаценты, а также изменения кровообращения при допплерометрии.
Чтобы окончательно уточнить диагноз, проводится доплеровское исследование пуповины и сосудов плода и сосудов плаценты – при этом врач отслеживает скорость и характер кровотока в них. В дополнение к допплерометрии проводится кардиотокография, позволяющая регистрировать характер изменений сердечных сокращений плода в ответ на собственное шевеление или сокращения в матке. Если доплерометрия и КТГ показывают нормальные данные (даже если плод маловесный), то это свидетельствует о благополучии малыша. Если обследование не выявило никаких отклонений, то речь идет об абсолютно здоровом маловесном плоде. Женщина при этом просто наблюдается без всякой дополнительной терапии.
Лечение
Если за беременность маловесный ребенок развивается нормально, то лечения не требуется. Но если есть риск осложнений или какие-либо патологии в развитии плода, то лечение гипотрофии включает терапию заболеваний матери и осложнений беременности. Также проводится коррекция плацентарной недостаточности. Женщине назначается ряд сосудорасширяющих средств для улучшения кровоснабжения сосудов матки и плода. Также даются препараты, которые расслабляют мускулатуру матки, ведь повышенный ее тонус пережимает сосуды и ухудшает кровоток. Применяют лекарства, повышающие устойчивость плода к гипоксии – наиболее частой «спутнице» синдрома гипотрофии плода. В зависимости от состояния плода лечение может проводится на дому или на базе стационара.
Метод и срок родоразрешения зависит во многом от состояния плода. Если лечение помогает и малыш набирает вес, то нет смысла торопить наступление родов. Обычно к концу беременности ребенок сам достигает приличных размеров. Если же ребенок не набирает вес, несмотря на проведение лечения, то вызывают досрочное родоразрешение. При сроке беременности от 36 недель и готовых родовых путях врачами стимулируется естественная родовая деятельность. Роды при этом ведутся под тщательным контролем. При гипотрофии плода роды ведутся обычно на фоне эпидуральной анестезии, чтобы достигнуть максимальной релаксации. Тогда шейка матки раскрывается планомерно, ребенок легче продвигается по родовым путям. Но если малыш слаб настолько, что обычные роды для него станут непреодолимым испытанием, то проводится операция кесарево сечение.
Вес ребенка при рождении играет немаловажную роль. От него частично зависит адаптация малыша после появления на свет: так, маловесные дети хуже удерживают тепло, а оно необходимо.
В течение первого года жизни вес, с которым карапуз родился, будет накладывать серьезный отпечаток на выбор тактики кормления, ухода, на самочувствие и настроение малыша. Хорошо, если вес плода еще при беременности оценивается как нормальный. Но нередко доктора ставят будущую маму перед фактом: ожидается крупный плод или, наоборот, вес ребенка не «дотягивает» до среднестатистической нормы. В чем особенности таких отклонений при беременности и в родовом процессе, мы расскажем в этой статье.
Крупный плод (макросомия)
Если предполагаемый вес малыша существенно превышает нормы, говорят о макросомии - крупном плоде. Крупным при рождении считается плод, вес которого превышает 4 килограмма. Такими «богатырями», по статистике, на свет появляются около 5-7% новорожденных. Рост таких детей обычно также превышает нормативные стандартные значения. Если же вес ребенка при рождении 5 килограммов и больше, его называют гигантским плодом.
Крупными чаще рождаются мальчики, но это не означает, что плод женского пола не может демонстрировать тенденции к макросомии. Диагностируется крупность обычно во втором триместре беременности, чаще - в начале третьего триместра, когда ребенок начинает активно набирать вес и «наращивать» подкожную жировую клетчатку.
Причины
Любой малыш - дитя своих родителей, а потому самой распространенной причиной макросомии плода считается генетическая предрасположенность. Если мама и папа высокие и крупные, либо такой богатырской комплекцией обладает один из родителей, то шансы на то, что и плод будет крупным, довольно высоки.
Нередко плод в течение беременности считается нормальным, и только на последних неделях перед родами определяется макросомия. Не секрет, что в последние месяцы беременности малыш активно набирает вес, поэтому крупным он может стать в случае переношенной беременности: после 42 недели беременности до 40% детей рождаются крупными.
Неправильное питание, при котором женщина передает, ест много сладкого, прибавляет лишние килограммы как ей, так и ее ребенку. Дело в том, что поджелудочная железа плода не способна вырабатывать столько инсулина, сколько его требуется для расщепления сахара, полученного через плаценту с кровью матери.
Также крупными довольно часто становятся дети, которых вынашивают женщины с диагностированным до беременности сахарным диабетом или обнаруженным уже во время вынашивания гестационным диабетом.
Иногда большие параметры отнюдь не указывают на здоровье плода. Превышение предполагаемого веса может быть следствием внутриутробной отечности, которой довольно часто страдают дети с положительным резус-фактором, которых вынашивают резус-отрицательные женщины. Отечная форма гемолитической болезни увеличивает вес плода на 20-25%.
Некоторые патологии плаценты также способствуют макросомии плода. Так, большие размеры «детского места» и увеличение его толщины приводят к более интенсивному обмену по системе «плод-плацента-мать», в результате чего кроха получает больше питательных веществ, быстрее выводятся продукты его метаболизма, что ускоряет его рост и развитие. Помимо питательной функции, плацента «занимается» выработкой гормонов, а большая плацента может продуцировать их в большем количестве. Это также отражается на темпах роста малыша.
Дети, которые являются вторыми, третьими и четвертыми, почти всегда крупнее своих старших братьев и сестер. Акушеры полагают, что это связано с растяжением стенок матки: у многорожавшей женщины стенки репродуктивного органа более эластичные, «растянутые», поэтому у плода есть больше пространства для роста и развития, чем он, естественно, не может не воспользоваться.
Ожирение у матери в 60% случаев приводит к рождению крупного плода, поскольку метаболические процессы нарушены не только у женщины, но и у ребенка, которого она носит в утробе.
Препараты для улучшения маточно-плацентарного кровотока («Курантин», «Актовегин » и другие) также способствуют увеличению массы плода. Опытные акушеры отмечают и связь с возрастом беременной - чаще всего макросомии подвержены дети будущих мам, которым еще не исполнилось 20 лет, а также женщин, которым более 35 лет.
Вынашивание
Большой живот - вовсе не признак обязательного наличия крупного плода. Диагностируется макросомия не по размеру живота, а по совокупности признаков, к которым относят высоту стояния дна матки (превышение более, чем на две недели), данные УЗИ, а также данные, полученные методом обмера живота с учетом комплекции будущей мамы.
На ранних сроках размер малыша не имеет большого диагностического значения для определения макросомии. Усиленно набирать вес в утробе матери ребенок начинает после 20 недели, соответственно, диагностика возможна только с середины второго триместра.
Беременность крупным малышом для матери может превратиться в настоящее испытание. Большой плод занимает много места в брюшной полости, в результате все органы женщины, расположенные в ней же, подвергаются сдавливанию, им приходится функционировать на пределе возможностей в крайне стесненных условиях. Поэтому не исключены постоянная сильная изжога, частое мочеиспускание. Если малыш пытается вести себя в утробе беспокойно, активно шевелится, движения ребенка причиняют беременной боль.
Нагрузка на ноги женщины при макросомии плода выше, а потому не исключены варикоз и проблемы с суставами. Растяжение кожи на животе почти всегда приводит к появлению стрий - растяжек.
Во время беременности крупный плод относится к факторам риска вынашивания. На обменной карте будущей матери появляется красный значок, предупреждающий о том, что женщина относится к группе риска. Ей рекомендуется диета с исключением сладкого и быстрых углеводов, а также тщательный контроль за количеством шевелений плода после 28 недели и еженедельная регистрация прибавки веса.
Витаминные препараты для беременных и препараты для улучшения маточного кровотока обычно отменяют, чтобы ребенок из крупного не превратился в гигантского.
Роды
Как будут протекать роды, зависит от размеров таза женщины, предполагаемой массы плода, предлежания и массы других акушерских факторов. Понятно, что с узким тазом родить естественным путем большого ребенка достаточно проблематично. Но если размеры таза в норме и соответствуют размерам головки по данным УЗИ, если плод находится в правильном головном предлежании и не имеется сопутствующих осложнений беременности, малыш вполне может появиться на свет естественным путем.
Роды крупным плодом нередко сопровождаются ранним излитием амниотической жидкости. Большая головка малыша не может плотно прижаться к выходу из малого таза и как такового разделения объема вод на передние и задние не происходит. Если излитие будет не просто ранним, но и одновременным, то есть риск выпадения петли пуповины или конечности малыша, это сильно осложняет и затягивает процесс родов. В таких случаях при длительном безводном периоде принимается решение о проведении экстренного кесарева сечения.
Крупный плод, который идет по родовым путям в процессе родов, создает риски разрыва матки, влагалища, шейки матки, травм лонного сочленения. Также повышенными считаются и риски родовой травмы - за счет того, что вывод плечиков ребенка затруднен, создается опасность врожденного травматического перелома ключицы, травм шейного отдела позвоночника.
В 80% случаев врачи принимают решение о проведении планового кесарева сечения женщинам с крупным плодом, чтобы снизить возможные риски, которые мы перечислили.
Госпитализация в плановом порядке (на роды или кесарево сечение) с крупным плодом должна осуществляться на 38 неделе беременности, таковы рекомендации Минздрава.
Маловесный плод
О том, что плод маловесный, говорят в тех случаях, когда роды происходят в срок и вес ребенка не превышает 2,5 килограммов. Гипотрофия (уменьшение массы тела) не всегда сопровождается параллельным уменьшением роста ребенка. Чаще всего маленький вес - признак неблагополучия плода в материнской утробе.
Прогнозы по течению беременности и родов зависят от причины, которая привела к низкой массе тела ребенка, если ее удается установить.
Причины
В первую очередь нужно отметить, что небольшие размеры и маленький вес плода, как и в случае с крупными детьми, вполне могут быть обусловлены генетическими особенностями, если у крохи худые и невысокие мама и папа. Маловесными также часто являются дети из двойни, тройни. Такие причины считаются физиологически и анатомически обоснованными, больших тревог у врачей не вызывают.
Во всех остальных случаях проводится диагностика с целью установления причин, по которым малыш не набирает вес в утробе. Наиболее распространенный в этом случае диагноз – «задержка развития плода». Маленький вес может быть признаком хронической гипоксии, вызванной самыми разнообразными факторами: недостаточным питанием, отсутствием витаминов и минералов в необходимом количестве, патологиями плаценты, пуповины, обвитием пуповиной.
Любые хронические заболевания будущей мамы, а также перенесенные ею острые инфекционные заболевания способствуют уменьшению веса плода. Вредные привычки во время вынашивания плода здоровья не добавляют ни матери, ни ребенку. Чаще всего маловесные дети рождаются у женщин, которые курят во время беременности.
Низкой массой тела отличаются и дети, которые имеют врожденные пороки развития, а также аномалии в генетическом наборе (синдром Дауна и другие трисомии). Если скрининговые исследования, которые являются обязательными, не показали высоких рисков рождения «особенного» малыша, рассматриваются другие причины, по которым ребенок не набирает вес.
Вынашивание
Методы диагностики гипотрофии плода - УЗИ, обмер живота (ВСДМ отстает от нормативных значений примерно на две недели). А вот в причинах помогут разобраться УЗИ с доплером и КТГ. Если у ребенка физиологическая худоба и миниатюрность, то кровоток в плацентарных сосудах будет в пределах нормы, а КТГ не выявит признаков нарушения состояния плода.
В зависимости от того, какие причины будут выявлены и насколько велико отставание в росте и весе, женщине будет назначено лечение. Оно может проводиться на дому или в стационаре - этот вопрос остается на усмотрение лечащего доктора. В схему лечения включают витамины, сосудорасширяющие препараты («Курантил», «Актовегин »). Регулярно проводится УЗИ-контроль, который позволяет оценить, насколько подрос малыш в ходе лечения.
Женщине, вынашивающей маловесного малыша, рекомендуется обильное питание, насыщенное белками, медленными углеводами, витаминами. Важно исключить психологический фактор: женщине нельзя нервничать, ребенку и ей требуются покой и комфорт. Довольно часто достичь этого в домашних условиях не удается, в связи с чем врачи рекомендуют госпитализацию. Некоторые беременные почти всю беременность проводят в стационаре, лишь иногда на пару недель возвращаясь домой.
Рождение
Способ родоразрешения и сроки родов определяются в зависимости от достигнутых при помощи лечения результатов. Если малыш начинает набирать вес, в роддом торопиться не стоит, нужно дать возможность крохе «догнать» нормы и достичь хотя бы отметки в 2,5 килограмма. Терапия, направленная на это, будет продолжаться до самых родов. Противопоказанием для естественных родов малый вес плода не является.
Если ребенок, несмотря на все старания и усилия врачей, не набирает вес, беременность сохраняют до 36-37 недели. На 36 неделе может быть проведено кесарево сечение по жизненным показаниям для плода.
При выборе способа родов определяющим будет не вес, а состояние ребенка. Слабый маловесный малыш может не справиться с серьезными нагрузками, с которыми сопряжен процесс естественного рождения. Врачи рекомендуют кесарево сечение, чтобы не потерять малыша в процессе родов.
Если ребенок, несмотря на малые размеры, довольно активный и предположительно здоровый, разрешаются роды естественным путем. Не стоит думать, что рожать маленький плод существенно легче, чем малыша с нормальным весом. На процесс родов могут оказать влияние самые различные факторы, и осложнения также могут возникнуть.
Но несомненным является тот факт, что в процессе рождения небольшой малыш не создает повышенных рисков разрывов матки и половых путей матери, также несколько ниже риск получения родовой травмы им самим.
Естественные роды в этом случае стараются проводить с применением спинальной (эпидуральной) анестезии , чтобы добиться максимального расслабления и равномерного раскрытия шейки матки. Ребенок помещается в специальную кроватку с подогревом, выписывают его домой только после того, как он доберет вес до 2700 или 2800 гр.
Крупный плод или маловесный, может определить только врач, как и тактику дальнейшего ведения пациентки. Запомните, что маленький живот - не повод для тревог, поскольку он не означает, что плод тоже маленький.
О том, чего ожидать при крупном плоде, смотрите в следующем видео.
Прочитав статью Изменение веса плода при беременности вы узнаете:
- 1
Какой вес при рождении считается нормальным;
- 2
Факторы, влияющие на вес у плода;
- 3
Как изменяется вес плода во время внутриутробного развития;
- 4
Как влияют заболевания матери на вес плода;
- 5
Маловесный плод и задержка внутриутробного развития;
- 6
Причины задержки внутриутробного развития;
- 7
Последствия задержки внутриутробного развития;
- 8
Крупный плод;
- 9
Причины развития крупного плода;
- 10
Течение беременности и тактика ведения родов при макросомии.
- Генетическая предрасположенность -конституция родителей и их масса при рождении играют ведущую роль для массы тела малыша. Потенциал роста обусловлен генетически. У высоких и не худых родителей вряд ли родится миниатюрный ребенок и наоборот.
- Состоянием здоровья иобразом жизни матери во время беременности - на весмалыша влияют вредные привычки (курение, употребление алкоголя и наркотических веществ), наличие таких заболеваний, как анемия, сахарный диабет.
- Состоянием плаценты - полноценностью маточно-плацентарного кровообращения
- Вес новорожденных зависит от роста матери. Так, у женщин с ростом выше 164 см дети рождаются с массой на 250-300 грамм больше, чем у матерей меньшего роста (ниже 158 см);
- При повторной беременности масса новорожденных детей больше в среднем на 200 г, чем при первой беременности - это обусловлено тем, что при повторной беременности женщина гораздо более спокойна, она не боится неизвестности, которая пугает при первом опыте беременности. Также после первой беременности становится развитой кровеносная сеть в маточной стенке и улучшается маточно-плацентарное кровообращение.
- Мальчики рождаются с большим весом, чем девочки. Разница достигает 150-200 граммов.Это обусловлено более активным ростом мужского плода, начиная с 20-й недели.
Как изменяется вес плода во время внутриутробного развития?
В сроке менее восьмой недели отслеживать вес плода невозможно — он слишком мал, не достигает даже одного грамма. Каждый ребенок развивается индивидуально, но наряду с этим существуют и нормы веса для каждого гестационного возраста. При изучении беременности были выведены среднестатистические показатели — своеобразные нормы веса плода. Показатели роста и веса позволяют судить о гармоничности развития ребенка, выявить имеющиеся отклонения внутриутробного развития и заподозрить наличие серьезных заболеваний или влияние неблагоприятных факторов.На ранних сроках беременности вес малыша стремительно увеличивается, в среднем удваивается за неделю. Начиная с 14-15-й недели, главная роль в развитии малыша уделяется не образованию новых органов, а развитию его деятельности: ребенок учится моргать, шевелить ручками и ножками, работать пальчиками, то есть развивается головной мозг и нервная система. Это обусловливает тот факт, что набор веса постепенно замедляется. С 28-32-й недели малыш начинает заметно прибавлять в весе — развитие идет уже гармоничное: созревает нервная система, совершенствуется рефлекторная система, появляется чувствительность, развиваются кожные покровы.
Таблица.
Средние значения массы плода по срокам гестации
|
Срок гестации (неделя)
|
Масса плода (г)
|
Срок гестации (неделя)
|
Масса плода (г)
|
| 7 | До 1 | 25 | 650-700 |
| 8 | 2,5-2 | 26 | 750-850 |
| 9 | 3-4 | 27 | 800-900 |
| 10 | 4-5 | 28 | 950-1100 |
| 11 | 6-8 | 29 | 1000-1200 |
| 12 | 9-13 | 30 | 1100-1300 |
| 13 | 14-20 | 31 | 1300-1500 |
| 14 | 21-25 | 32 | 1600-1800 |
| 15 | 30-50 | 33 | 1900-2000 |
| 16 | 40-60 | 34 | 2100-2300 |
| 17 | 50-100 | 35 | 2300-2500 |
| 18 | 140-180 | 36 | 2500-2700 |
| 19 | 200-250 | 37 | 2800-3000 |
| 20 | 220-270 | 38 | 3100-3200 |
| 21 | 280-350 | 39 | 3200-3400 |
| 22 | 400-420 | 40 | 3200-3600 |
| 23 | 460-500 | 41 | 3300-3700 |
| 24 | 550-600 | 42 | 3500-3800 |
Как влияют заболевания матери на вес плода?
Некомпенсированный сахарный диабет беременной может привести к рождению ребенка с большой массой тела. Это обусловлено тем, что основным стимулятором роста плода является инсулин, который, в свою очередь, стимулирует липогенез (образование жира) и оказывает анаболическое (образование клеток и тканей, под влиянием различных биохимических процессов) влияние на белковый метаболизм. Таким образом, гиперинсулинизм (повышенное содержание инсулина) является основной причиной большого веса новорожденных у матерей с сахарным диабетом.
Анемия беременных приводит к развитию ранней плацентарной недостаточности и способствует увеличению риска рождения маловесных детей и детей с синдромом задержки внутриутробного развития плода.
Состояние плаценты и интенсивность маточно-плацентарного кровотока также влияет на внутриутробный рост плода. При развитии фето-плацентарной недостаточности, преждевременном старении плаценты происходит нарушение транспорта кислорода и питательных веществ к ребёночку. А их недостаток приводит к дефициту энергетических ресурсов и строительных материалов для набора массы тела и должного развития. В таких случаях рождаются детки с задержкой в развитии или маловесные для своего срокагестации.
Маловесный плод и задержка внутриутробного развития
Дети, рождающиеся с более низкими показателями физического развития, чем положено в соответствии со сроком беременности, составляют 5-12% среди новорожденных, а среди недоношенных - 20-30%. Маловесными считают детей, вес которых при рождении независимо от гестационного возраста составляет менее 2500 г.
Маловесных новорожденных делят на три категории :
- недоношенные (гестационный возраст менее 37 нед), вес которых соответствует гестационному возрасту;
- недоношенные, маловесные для своего гестационного возраста;
- доношенные и переношенные новорожденные, маловесные для своего гестационного возраста.
Внутриутробная задержка развития — акушерский диагноз, который ставят при заметном отставании развития плода. Внутриутробная задержка развития бывает симметричной и асимметричной.
При асимметричной внутриутробной задержке развития, которая встречается чаще, уменьшается только окружность живота плода, размер головки и длина трубчатых костей в норме.
Симметричная внутриутробная задержка развития встречается значительно реже и характеризуется пропорциональным уменьшением всех размеров плода.
Существует три степени тяжести ЗВУР :
- 1 степень - отставание на 2 недели,
- 2 степень - от 2 до 4 недель,
- 3 степень - более 4 недель.
Симметричная внутриутробная задержка развития возникает в результате хромосомных аномалий, инфекций и влияния экзогенных факторов в ранние сроки беременности. Асимметричная внутриутробная задержка развития обычно возникает в конце беременности. Основная ее причина — плацентарная недостаточность .
Причину внутриутробной задержки развития нередко установить не удается, а измерение частей тела плода не всегда позволяет точно определить ее тип.
Причины задержки внутриутробного развития
Патология плода :
- хромосомные аномалии и наследственные нарушения обмена,
- врожденные уродства без хромосомных аномалий, врожденная гипофункция щитовидной железы, гипофизарный нанизм,
- пренатальные вирусные инфекции (краснуха, цитомегаловирус, токсоплазмоз,
- воздействие неблагоприятных факторов (ионизирующая радиация, лекарственные препараты), особенно в период усиленного роста.
- позднем гестозе
- поражении сосудов плаценты
- многоплодной беременности
- небольших размерах плаценты, тонкой пуповине и краевом ее прикреплении
- предлежании плаценты
- фето-фетальной трансфузии у однояйцевых близнецов
- пороки сердца с недостаточностью кровообращения,
- гипертоническая болезнь,
- васкулиты и артерииты,
- инфекции мочевой системы,
- инфекционные болезни, перенесённые женщиной во время беременности: краснуха, токсоплазмоз, сифилис, цитомегаловирус.
- употреблением беременной алкоголя, наркотиков и курение,
- приём лекарственных препаратов, противопоказанных при беременности,
- постоянные стрессы,
- Профессиональные вредности,
- возраст беременной женщины менее 20 лет или больше 40 лет,
- недостаточное питание,
- плохие социально-экономические условия жизни
- проживание в условиях высокогорья.
- Размер головы и бедренной кости малыша.
- Окружность живота на определенном уровне, высота дна матки.
- Объем околоплодных вод.
- Нарушение функционирования плаценты (меняются ее структура и размеры).
- ЧСС плода.
- Скорость кровотока в плаценте и пуповине.
- терапию заболеваний матери;
- лечение осложнений беременности;
- повышение устойчивости организма плода к гипоксии;
- нормализацию плацентарной недостаточности (как правило, назначаются препараты для расширения сосудов, чтобы улучшить кровоснабжение плода и матки, а также средства для расслабления мускулатуры матки).
Последствия задержки внутриутробного развития
У детей с таким диагнозом после рождения могут возникнуть как серьёзные проблемы со здоровьем, так и отсутствие каких-либо отклонений.
В младенчестве :
- акушерские осложнения при родах: гипоксия, асфиксия, неврологические нарушения;
- плохая адаптация к новым условиям жизни;
- гипервозбудимость;
- повышенный или пониженный мышечный тонус;
- плохой аппетит;
- малая прибавка в весе;
- психомоторное отставание в развитии;
- неспособность поддерживать температуру тела постоянной в рамках нормы;
- недостаточная степень развития внутренних органов;
- высокая чувствительность к инфекционным заболеваниям.
- сахарный диабет;
- склонность к полноте;
- высокое артериальное давление.
- сердечно-сосудистые заболевания;
- ожирение;
- инсулиннезависимый сахарный диабет;
- повышенный уровень липидов в крови.
Крупным называется плод, у которогофетометрические показатели внутриутробного развития значительно превышают установленную норму для конкретного срока беременности, либо масса новорожденного составляет 4 кг и больше, а длина составляет 54 - 56 см. Если масса ребенка при рождении составляет больше 5 кг, то говорят о гигантском плоде.
Причины развития крупного плода:
- Генетическая предрасположенность - у высоких родителей с большой массой тела выше вероятность рождения крупного ребенка.
- Увеличение продолжительности беременности. Если срок гестации превышает 41 неделю, то беременность переношенная.Перенашивание беременности может быть истинным и ложным. При истинном перенашивании ребенок рождается с явными признаками перенашивания: сухая, без первородной смазки кожа, ее сморщивание, воды имеют зеленоватый или сероватый оттенок, а количество их снижено. Это обусловлено старением плаценты, образованием в ней множественныхкальцификатов, снижением ее трофической функции.
- Сахарный диабет у женщины.
- Резус-конфликтная беременность.Резус-конфликт может возникать у резус-отрицательной женщины, вынашивающей резус-положительный плод. В результате у будущего ребенка развивается гемолитическая болезнь, которая характеризуется анемией и желтухой, а в крайне тяжелых формах к ним присоединяются массивные отеки, в том числе, печени и селезенки. Именно отеки в таком случае обусловливают большой вес плода.
- Структурные особенности плаценты.Если плацента имеет большой размер и толщину более 5 см, то в таком случае наблюдается рождение ребенка с большой массой тела.
- Последующие беременности, заканчивающиеся родами.
- Характер питания беременной играет существенную роль, особенно после 20-ой недели беременности. Поэтому малоподвижный образ жизни и злоупотребление высококалорийными продуктами (сладости, сдоба, макаронные изделия, жирная пища) приводит как к накоплению жировой клетчатки у будущей мамы, так и кмакросомии у плода.
- Ожирение, при котором имеет место два неблагоприятных фактора: нерациональное питание беременной и нарушение липидного обмена в организме женщины, что, в свою очередь, провоцирует нарушение метаболизма белков, жиров и углеводов у плода, вызывает внутриутробное поражение печени и поджелудочной железы.
- Бесконтрольный прием лекарственных препаратов, которые улучшают маточно-плацентарное кровообращение и активизируют анаболические процессы (например, гестагены, актовегин), способствуют увеличению веса.
- Возраст женщины моложе 20 или старше 34 лет.
Беременность у женщин с крупным плодом протекает, как правило, без осложнений. Высока вероятность развития плацентарной недостаточности и прогрессирующей гипоксии в результате несоответствия маточно-плацентарного кровотока и быстро увеличивающегося веса ребенка.
К особенностям ведения беременности относятся :
- тщательное обследование для исключения многоводия и многоплодной беременности;
- исключить сахарный диабет - проведение теста на толерантность к глюкозе и консультация эндокринолога;
- расчет по данным УЗИ и размерам живота беременной предполагаемого веса плода;
- лечебная гимнастика;
- коррекция диеты (исключить легкоусвояемые углеводы и тугоплавкие жиры);
- отмена или ограничение приема лекарств - анаболиков.
- Клинически узкий таз - при абсолютных нормальных размерах таза женщины при большой головке плода возникает несоответствие размеров головки размерам таза женщины.
- При анатомически суженном тазе (размеры тазы укорочены на 1 - 1,5 см и более) ставится вопрос об операции кесарева сечения.
- Раннее излитие околоплодных вод, что опасно выпадением петель пуповины или мелких частей ребенка (ножка, ручка). Кроме того, данное осложнение замедляет процесс раскрытия маточного зева, что удлиняет 1 период родов и изматывает роженицу. Если безводный промежуток продолжатся 12 часов и более, высок риск внутриутробного инфицирования малыша и матки. При выпадении пуповины или части плода показано немедленное оперативное родоразрешение.
- Слабость родовой деятельности - при этом ребенок начинает страдать от гипоксии.
- Угроза разрыва матки.
- Образование свищей.
- Разрыв лонного сочленения.
- Дистоция плечиков.
- Кефалогематома или мозговое кровоизлияние у плода.
В случае диагностики крупного плода, каким будет родоразрешение: оперативным (кесарево сечение) или через естественные родовые пути, зависит от многих факторов.
Показания к плановому кесареву сечению :
- крупные размеры плода у рожениц младше 18 и старше 30 лет;
- совокупность тазового предлежания и крупного ребенка;
- перенашивание беременности с крупным ребенок;
- анатомический узкий таз независимо от формы и степени сужения и большой вес ребенка;
- аномалии развития матки, миоматозные узлы и крупный плод;
- показания, требующие исключения потужного периода (сердечно-сосудистая патология, миопия высокой степени, отслойка сетчатки) и крупный ребенок;
- большой вес плода и отягощенный акушерский анамнез (рождение мертвого ребенка в прошлом, привычное невынашивание, бесплодие и применение вспомогательных репродуктивных технологий).
Если у вас есть вопрос по гинекологии, вы можете
